CAA de LYON, 6ème chambre - formation à 3, 24 septembre 2015, 14LY01158, Inédit au recueil Lebon

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

M. B… C… a demandé au Tribunal administratif de Dijon d’annuler la décision du 16 novembre 2012 par laquelle le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Côte d’Or a décidé de soumettre ses prescriptions d’arrêt de travail à l’accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée de deux mois à compter du 15 janvier 2013.

Par un jugement n° 1202960 du 23 janvier 2014, le Tribunal administratif de Dijon a rejeté sa demande.

Procédure devant la cour :

Par une requête, enregistrée le 8 avril 2014, présentée pour M. B… C…, domicilié…, il est demandé à la Cour :

1°) d’annuler ce jugement n° 1202960 du 23 janvier 2014 du Tribunal administratif de Dijon ;

2°) d’annuler la décision susmentionnée ;

3°) de mettre à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or la somme de 2 000 euros, au titre des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

 – la décision en litige est entachée d’un vice de procédure en tant que celle-ci est contraire aux dispositions de l’article R. 148-1 du code de la sécurité sociale, dès lors qu’après l’entretien du 12 juillet 2012, le délai imparti au directeur pour décider de la suite à donner à la procédure engagée expirait le 27 août 2012 alors que la caisse ne démontre pas avoir procédé avant cette date à la saisine de la commission, dont il n’a été informé que le 10 septembre 2012 ; la décision de saisine de la commission datée du 27 août 2012 est irrégulière en ce que cette décision, supposée avoir été adressée en recommandé avec accusé de réception, « au secrétariat de la commission » sans autre mention, et qui a finalement été remise en main propre à « la secrétaire de la commission », ne comporte pas les précisions relatives à la commission saisie, à la désignation de son destinataire et que le destinataire et signataire n’a pas renseigné ses noms et prénoms précédant sa signature ;

 – la procédure est irrégulière au regard des dispositions de l’article R. 148-1 du code de la sécurité sociale, qui renvoient à celles de la section 3 du chapitre 8 du titre 4 de la partie réglementaire du même code, lorsque le directeur de la caisse décide de poursuivre la procédure, et prévoient que l’intéressé est informé, simultanément à la saisine de la commission, de son droit à être entendu par cette commission, dès lors qu’en l’espèce la date de saisine effective de la commission n’a pu être démontrée, sauf à considérer que cette saisine est postérieure au 27 août 2012 ;

 – la procédure est également irrégulière au regard des dispositions de l’article R. 148-8 du code de la sécurité sociale qui fixent au directeur de la caisse un délai de 15 jours, à compter de la réception de l’avis de la commission, pour saisir pour avis le directeur général, alors qu’en l’espèce, le courriel du 19 octobre 2012 présenté comme saisine pour avis dudit directeur général dans ce délai à compter de l’avis de la commission du 4 octobre, est insuffisamment probant sur ce point, dès lors que l’expéditeur n’est pas identique au signataire, que la qualité des destinataires n’est pas renseignée ni identifiable et que l’intitulé de certaines pièces jointes ne permet pas de déterminer de quels documents il s’agit ; la demande d’avis n’a été réceptionnée que le 25 octobre 2012 ;

 – la décision en litige résulte d’une application inexacte des dispositions de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, dès lors que la CPAM n’a pas respecté les indicateurs d’activité prévus par ce texte notamment au titre de l’activité comparable et du critère géographique ;

 – au terme du relevé de constatations, le directeur de la CPAM a apprécié prématurément les données statistiques communiquées à la commission paritaire, alors qu’il n’était pas autorisé à porter une telle appréciation à ce stade.

Par un mémoire, enregistré le 15 janvier 2015, présenté pour la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or, il est conclu au rejet de la requête et à ce que la somme de 2 500 euros soit mise à la charge de M. C… au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

 – la procédure est intervenue dans le respect des dispositions de l’article R. 148-1 du code de la sécurité sociale dès lors que, par l’examen des lettres du 27 août et 10 septembre 2012, M. C… pouvait identifier, par le renvoi aux articles L. 162-1-15 et R. 148-1 et suivants du code de la sécurité sociale, la composition de la commission spécialisée et qui en assurait son secrétariat ;

 – le léger différé d’information de M. C… quant à la saisine de la commission n’a pas été susceptible d’exercer une influence sur le sens de la décision prise ni de priver l’intéressé d’une garantie, eu égard à l’absence de vote de cette commission ;

 – la demande d’avis au directeur général, présentée le 19 octobre 2012 et réceptionnée le 23 octobre suivant, est intervenue dans le délai de 15 jours fixé par l’article R. 148-8 du code de la sécurité sociale, qui ne court qu’à compter de la réception de l’avis de la commission, parvenu en l’espèce au directeur de la caisse le 16 octobre 2012 ; cette demande d’avis a été adressée au directeur général par M^me A… D…, directrice par intérim à l’assurance maladie de Côte d’Or, qui avait été habilitée à cet effet par décision du 30 janvier 2012, et l’avis a été émis par le directeur général de l’Uncam, habilité à cet effet ;

 – le requérant n’apporte aucun élément objectif de contestation de la véracité et du bien-fondé des analyses statistiques sur la base desquelles la caisse a initié la procédure de mise sous contrôle préalable de ses prescriptions d’arrêts de travail ;

 – les dispositions des articles R. 147-3 et R. 148-1 du code de la sécurité sociale n’interdisent pas au directeur de la caisse de commenter le relevé des données statistiques à l’origine de la procédure ; en tout état de cause ce vice de procédure ne serait pas susceptible d’exercer une influence sur le sens de la décision prise ni de priver l’intéressé d’une garantie.

Un mémoire, enregistré le 30 août 2015, a été présenté pour M. C…, qui maintient les conclusions de sa requête par les mêmes moyens.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

 – le code de la sécurité sociale ;

 – le code de justice administrative.

Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 3 septembre 2015 :

— le rapport de M. Seillet, président-assesseur ;

 – et les conclusions de M^me Vigier-Carrière, rapporteur public.

1. Considérant que M. C…, qui exerce la profession de médecin généraliste à Pontailler-sur-Saône, a été avisé, par une lettre du 25 juin 2012 du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Côte d’Or, de son intention de placer sous accord préalable ses prescriptions d’arrêts de travail ; que le 12 juillet 2012, M. C… a été reçu dans les locaux de la CPAM afin de faire valoir ses observations ; que la commission spécialisée, saisie pour avis par ledit directeur, s’est réunie le 4 octobre 2012 mais a dressé un procès-verbal de carence dès lors qu’elle s’est estimée dans l’incapacité d’émettre un avis ; que le directeur de la CPAM a sollicité le directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) qui a donné, le 14 novembre 2012, un avis favorable à la mise sous accord préalable des prescriptions d’arrêt de travail de M. C… pour une durée de deux mois ; que, par une décision du 16 novembre 2012, le directeur de la CPAM de la Côte d’Or a décidé de placer sous accord préalable les prescriptions d’arrêts de travail émises par M. C… pour une durée de deux mois à compter du 15 janvier 2012 ; que M. C… fait appel du jugement du 23 janvier 2014 par lequel le Tribunal administratif de Dijon a rejeté sa demande tendant à l’annulation de ladite décision du 16 novembre 2012 ;

2. Considérant qu’aux termes de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale : « I. – Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l’article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d’actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l’article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l’article L. 431-1 du présent code ainsi qu’aux 1° et 2° de l’article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime, en cas de constatation par ce service : / (…) 2° Ou d’un nombre ou d’une durée d’arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d’indemnités journalières ou d’un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie (…) » ;

3. Considérant, en premier lieu, qu’aux termes de l’article R. 148-1 du code de la sécurité sociale : " I. – Lorsque le directeur de l’organisme local d’assurance maladie compétent constate l’une des situations mentionnées au I de l’article L. 162-1-15, il peut mettre en oeuvre la procédure de fixation d’un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations ou la procédure de mise sous accord préalable prévues à cet article. Dans ce cas, il notifie au médecin concerné les faits constatés ou les données chiffrées relatives à sa pratique ainsi que celles relatives à la moyenne servant de base de référence, et l’informe de son droit à être entendu, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d’un mois. L’audition donne lieu à un procès-verbal signé par l’intéressé. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix. / II. – A compter de l’expiration du délai mentionné au I ou du lendemain de l’audition du médecin si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur peut, dans le délai d’un mois, compte tenu des observations éventuelles du médecin : / 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe l’intéressé dans les meilleurs délais ; / 2° Soit proposer au médecin un objectif de réduction de ses prescriptions ou réalisations prévu au II de l’article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 2 du présent chapitre ; / 3° Soit poursuivre la procédure de mise sous accord préalable prévue au I de l’article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 3 du présent chapitre. / Si le directeur n’a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. » ;

4. Considérant qu’il ressort des pièces du dossier que, par une lettre datée du 27 août 2012, adressée au « secrétariat de la commission », et qui vise les dispositions des articles L. 162-1-15 et R. 148-1 du code de la sécurité sociale, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or a informé le secrétaire de la commission chargée de rendre un avis consultatif sur l’application d’un régime d’accord préalable de ce qu’il saisissait les membres de ladite commission de son intention de placer sous un tel régime les prescriptions du docteurC… ; que cette lettre comporte une mention « reçue en main propre le 27/08/12 la secrétaire de la commission » suivie de la signature de M^me Jocelyne Bathiard, secrétaire de la commission prévue à l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, ainsi qu’il ressort des pièces du dossier, en particulier de la lettre du 10 septembre 2012 informant M. C… de la date de réunion de ladite commission, qui comporte une signature identique ; qu’ainsi, la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or établit que la commission a été saisie le 27 août 2012, dans le délai d’un mois fixé par les dispositions précitées du II de l’article

R. 148-1 du code de la sécurité sociale ; que le moyen tiré de la méconnaissance de ces dispositions doit, dès lors, être écarté ;

5. Considérant, en deuxième lieu, que le moyen, déjà soulevé en première instance par M. C…, tiré de la méconnaissance des dispositions de l’article R. 148-7 du code de la sécurité sociale, qui prévoient que lorsque le directeur de la caisse décide de poursuivre la procédure, l’intéressé est informé, simultanément à la saisine de la commission, de son droit à être entendu par cette commission, doit être écarté pour le motif retenu par les premiers juges et qu’il y a lieu, pour la Cour, d’adopter ;

6. Considérant, en troisième lieu, qu’aux termes de l’article R. 148-8 du code de la sécurité sociale : " A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : / 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le médecin dans les meilleurs délais ; / 2° Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée. / Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d’un mois à compter de sa saisine. Si son avis n’est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable. » ;

7. Considérant qu’il ressort des pièces du dossier, et en particulier d’un courriel rédigé pour le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie par son assistant de direction, envoyé le 19 octobre 2012 à la caisse nationale d’assurance maladie, et relatif à une demande d’avis du directeur général de l’Uncam concernant « la mise sous accord préalable du Docteur C », que le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or, qui avait reçu notification, le 16 octobre 2012, du constat de carence rédigé par la commission réunie le 4 octobre 2012, a sollicité l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie à ladite date du 19 octobre 2012, avant l’expiration du délai de 15 jours fixé par les dispositions de l’article R. 148-8 du code de la sécurité sociale, lesquelles, dès lors, contrairement à ce que soutient le requérant, n’ont pas été méconnues ;

8. Considérant, en quatrième lieu, que contrairement à ce que soutient le requérant, il ne résulte d’aucune disposition du code de la sécurité sociale ni d’aucune autre disposition législative ou réglementaire, ni encore d’aucun principe, que le directeur d’une caisse primaire d’assurance maladie serait tenu, lorsqu’il saisit pour avis la commission prévue à l’article

L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, de se borner à constater des « données significativement supérieures » aux données moyennes constatées pour une activité comparable pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou du même organisme d’assurance maladie, sans pouvoir porter sur le caractère « grave » ou « abusif » de l’écart résultant de telles données une appréciation de la nature de celle portée en l’espèce par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or ;

9. Considérant, en cinquième lieu, qu’il ressort des pièces du dossier, et en particulier de la lecture de la décision du 16 novembre 2012 en litige, que le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or s’est fondé sur la constatation d’un niveau de prescription d’indemnités journalières manifestement supérieur à celui des médecins du ressort de la même agence régionale de santé ; que dès lors, contrairement à ce que soutient M. C…, et alors même que le directeur a mentionné, dans le profil personnalisé de ce dernier, des données statistiques départementales, ledit directeur n’a pas méconnu les dispositions précitées de l’article

L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, lesquelles au demeurant ne font pas obstacle à la comparaison des prescriptions du médecin concerné avec les données moyennes constatées, pour une activité comparable, tant pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé que pour ceux exerçant dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie ;

10. Considérant, en dernier lieu, qu’il ressort des pièces du dossier, et n’est au demeurant pas sérieusement contesté, que le nombre d’indemnités journalières payées suite aux prescriptions d’arrêts de travail de M. C… sur la période de contrôle du 15 septembre au 15 décembre 2011 le plaçaient au-delà de la moyenne observée chez ses confrères exerçant dans le ressort de l’URCAM de Bourgogne, avec un écart-type positif de 4.1, et qu’au cours de la période en cause, il avait prescrit 4 206 journées d’arrêt de travail donnant lieu à indemnités journalières, alors que la moyenne régionale se situait à hauteur de 1 087 ; que si M. C… se prévaut des spécificités de son activité, alors au demeurant qu’il ressort des données non contestées figurant sur la fiche de préparation de son entretien que, d’une part, l’âge moyen des patients de M. C… était de 42,4 ans, pour une moyenne départementale de 43 ans et une moyenne régionale de 43,1 ans, et, d’autre part, le pourcentage des affections de longue durée (ALD) parmi ses patients s’élevait à 13 %, pour une moyenne départementale de 13,6 % et une moyenne régionale de 14 %, il ne démontre pas l’existence de caractéristiques particulières de ses patients de nature à remettre en cause la pertinence des éléments de comparaison pris en considération par la caisse primaire ni, par suite, à justifier l’importance de l’écart constaté entre ses prescriptions et la moyenne régionale ; que, par suite, c’est sans erreur d’appréciation ni erreur de fait ou de droit, au vu des dispositions précitées de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, que le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de Côte d’Or a pu estimer que l’activité de M. C… faisait ressortir un taux de prescriptions donnant lieu au paiement d’indemnités journalières anormalement supérieur à la moyenne régionale ;

11. Considérant qu’il résulte de ce qui précède que M. C… n’est pas fondé à soutenir que c’est à tort que, par le jugement attaqué, le Tribunal administratif de Dijon a rejeté sa demande ; que doivent être rejetées, par voie de conséquence, ses conclusions tendant au bénéfice des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;

12. Considérant qu’il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de M. C… la somme de 1 500 euros au titre des frais exposés à l’occasion de la présente instance par la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or et non compris dans les dépens ;

DECIDE :

Article 1^er : La requête de M. C… est rejetée.

Article 2 : M. C… versera la somme de 1 500 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à M. B… C… et à la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or.

Délibéré après l’audience du 3 septembre 2015 à laquelle siégeaient :
M. Faessel, président de chambre,
M. Seillet, président-assesseur,
M^me Cottier, premier conseiller.

Lu en audience publique, le 24 septembre 2015.

Le rapporteur,

Ph. SeilletLe président,

X. Faessel

Le greffier,
M. E…

La République mande et ordonne au ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution du présent arrêt.

Pour expédition,

Le greffier,

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N° 14LY01158

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