Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 22 juillet 1998, n° 2728

Dossier n° 2728 D^r Gilles M Séance du 12 février 1998 Lecture du 22 juillet 1998
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des médecins les 31 juillet et 2 août 1996 et le 21 juillet 1997, la requête et les mémoires présentés par et pour le D^r Gilles M, qualifié en médecine générale, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 12 juin 1996, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de Franche-Comté, statuant sur la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Saône et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vesoul, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de trois mois, par les motifs qu’il est inexact que le D^r M n’effectuait pas les comptes rendus de ses examens radiologiques ; qu’il ne peut lui être reproché d’avoir facturé des actes fictifs en se fondant sur un questionnaire remis aux patients qui ne pouvaient comprendre la signification du terme « bilan ostéo-articulaire », ce qui est démontré par les contre-interrogatoires faits par huissier de justice ; que la cotation K10 a été recommandée par divers experts pour les bilans alors que le D^r M ne cotait ceux-ci que K8 ; que, si un doute subsiste sur l’interprétation de la nomenclature et la cotation applicable, il y a lieu de renvoyer l’affaire au tribunal des affaires de sécurité sociale ; qu’il ne peut être reproché au D^r M d’avoir procédé à une manipulation sur une malade atteinte d’ostéoporose puisque l’état de celle-ci a été amélioré ; que, de même, il ne peut être reproché au D^r M d’avoir manipulé un malade sous neuroleptiques ; que le D^r M doit bénéficier de l’amnistie ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus les 5 et 12 août 1996, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vesoul, 9, 11 et 13 boulevard des Alliés, BP 147, 70003 VESOUL CEDEX, tendant à ce que la section réforme la décision susvisée de la section des assurances sociales du conseil régional de Franche-Comté en date du 12 juin 1996 et inflige au D^r M une sanction d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux supérieure à trois mois, accompagnée de publication, par les motifs que la facturation systématique des actes fictifs, en l’espèce de bilans ostéo-articulaires, est un fait grave ; que les abus de soins relevés dans les dossiers 1 et 43 ont fait courir aux patients des risques inutiles ; que les comptes rendus radiologiques ont été rédigés après coup à la demande du contrôle médical ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 21 juillet 1997, le nouveau mémoire présenté pour le D^r M, tendant à ce que le bénéfice de l’amnistie lui soit accordé ; qu’à titre subsidiaire la plainte formée à son encontre soit rejetée ; que très subsidiairement l’affaire soit renvoyée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale ; que, plus subsidiairement encore, la sanction prononcée en première instance soit réduite et accompagnée du sursis ; que c’est à bon droit que les premiers juges ont écarté le grief tiré de ce que les comptes rendus radiographiques n’étaient pas rédigés par le D^r M et remis aux patients ; que les cotations en K8 ne dépassent pas 30 % de l’activité globale du D^r M ; qu’il s’agit d’actes effectués hors du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels ; que le contrôle médical n’est pas fondé à limiter les bilans ostéo-articulaires à la seule pratique de la rééducation ; que les cotations K5, K8 et K10 sont utilisées par tous les praticiens ayant une activité identique à celle du D^r M ; que le médecin-conseil chef de service avait admis que les bilans ostéo-articulaires pouvaient être cotés dans le cadre de l’activité médicale concernée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 octobre 1997, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vesoul, tendant aux même fins que la requête et par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs qu’il n’y a pas lieu de renvoyer l’affaire devant le tribunal des affaires de sécurité sociale ; que les questionnaires remplis par les patients du D^r M, à la demande de celui-ci, ne sont pas probants ; qu’il est inexact que le D^r N ait « recommandé l’utilisation de l’examen ostéo-articulaire » dans le cadre de la pratique du D^r M ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 2 février 1998, les nouvelles pièces jointes au dossier pour le D^r M ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 9 février 1998, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vesoul par lequel celui-ci maintient sa demande, les nouvelles pièces fournies pour le D^r M n’apportant pas d’élément nouveau ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 95-884 du 3 août 1995 portant amnistie ;

Vu l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, et notamment son article 15 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r GASTAUD en la lecture de son rapport ;

 – M^e BURGOT, avocat à la Cour, en ses observations pour le D^r M et le D^r Gilles M en ses explications orales ;

 – Mme le D^r ACCELIO, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vesoul ;

La caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Saône, dûment convoquée, ne s’étant pas présentée ;

Le D^r M ayant eu la parole le dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les deux requêtes susvisées sont dirigées contre une même décision ; qu’il y a lieu de les joindre pour statuer par une même décision ;

Sur la compétence de la juridiction ordinale Considérant qu’il appartient aux sections des assurances sociales appelées à se prononcer sur le comportement d’un praticien au regard des dispositions de l’article
L 145-1 du code de la sécurité sociale d’interpréter, en tant que de besoin, les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels ; que la juridiction ordinale est dès lors compétente pour se prononcer sur une plainte fondée sur la méconnaissance par un médecin des obligations qui découlent pour lui des dispositions de la nomenclature et peut statuer sur cette plainte, sans qu’il y ait lieu de surseoir à statuer pour soumettre au tribunal des affaires de sécurité sociale une question préjudicielle concernant l’interprétation de la nomenclature ;

Sur la régularité de la procédure Considérant que les irrégularités qui, selon le D^r M, entacheraient l’enquête diligentée auprès de ses patients par la caisse primaire d’assurance maladie et le médecin-conseil, ne sauraient vicier la procédure suivie devant les sections des assurances sociales du conseil régional et du Conseil national de l’Ordre ; qu’il appartient seulement à ces juridictions d’apprécier la portée des documents qui leur sont transmis dans le cadre de la procédure contradictoire menée devant elles et au vu des explications produites par le D^r M ;

Sur les griefs Considérant, en premier lieu, que le D^r M était tenu, conformément aux dispositions de la troisième partie, titre premier, chapitre I, article 1^er de la nomenclature générale des actes professionnels, d’établir pour chaque examen de radiodiagnostic un compte rendu écrit ; qu’il a produit les comptes rendus qui lui étaient demandés par le service du contrôle médical ; qu’il ne résulte pas de l’instruction que lesdits comptes rendus auraient été faits, dans un deuxième temps, pour satisfaire à la demande du service de contrôle ; qu’ainsi, il ne peut être reproché au D^r M d’avoir méconnu les dispositions susmentionnées de la nomenclature ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’assurée n° 1, atteinte d’une ostéoporose évoluée, a indiqué qu’elle avait subi une manipulation de l’épaule ; qu’ainsi, le grief tiré du danger que présentait la pratique d’une manipulation vertébrale sur cette patiente ne peut, en tout état de cause, être retenu ;

Considérant, en troisième lieu, que si le D^r M a pratiqué une manipulation vertébrale sur l’assuré n° 43 alors que l’affection dont souffrait ce patient ne constituait pas une indication pour une telle manipulation, la faute ainsi commise par le
D^r M n’est pas, dans les circonstances de l’espèce, contraire à l’honneur ou à la probité ; que, par suite, ce fait est amnistié en application de l’article 14 de la loi susvisée du 3 août 1995 ; qu’il n’y a donc pas lieu d’en tenir compte dans l’appréciation du comportement du D^r M ;

Considérant, en quatrième lieu, que les actes cotés K8 pour les assurés n° 1, 2 et 4 à 42 correspondent, selon les indications fournies par le D^r M au médecin-conseil à des bilans ostéo-articulaires ; que compte tenu, d’une part, de la difficulté qu’ont pu éprouver ces assurés pour répondre, lors de l’enquête, à la question de savoir s’ils avaient, ou non, bénéficié d’un bilan ostéo-articulaire et, compte tenu, d’autre part, des contradictions qui figurent dans les déclarations successives de plusieurs de ces assurés, il ne peut être tenu pour établi que le D^r M a facturé des actes fictifs, même si certains bilans, produits à la demande du médecin-conseil, ne sont pas datés et si le D^r M indique qu’il a dû « sortir le bilan ostéo-articulaire du contexte de l’interrogatoire » ;

Mais considérant que la nomenclature générale des actes professionnels dispose au titre XIV relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, chapitre I relatif aux actes de diagnostic, que le bilan ostéo-articulaire simple, lorsqu’il est effectué pour des actes inscrits audit titre, ne peut être pratiqué que pour les actes de rééducation visés au chapitre III, articles 1 et 2, dont le coefficient est au moins égal à 6 ; qu’un tel bilan est coté, suivant son importance, K5, K8 ou K10 ; qu’il résulte de ces dispositions que, lorsque les bilans sont effectués pour des actes inscrits au titre XIV, la cotation K ne peut être utilisée que pour des bilans établis en vue de l’’accomplissement des actes définis aux seuls articles 1 et 2 du chapitre III dudit titre XIV, dont le coefficient est au moins égal à 6 ; qu’en admettant que, pour les assurés 4, 14, 19 et 25, les conditions d’utilisation de la cotation en K aient été remplies, il résulte des indications données par le D^r M lui-même, qui figurent dans son mémoire en défense en première instance, en date du 22 février 1996, que pour la grande majorité des patients cités dans la plainte du médecin-conseil, les bilans ostéo-articulaires cotés K8 étaient un préalable à une manipulation vertébrale ;

Considérant que les manipulations vertébrales sont inscrites au titre XIV de la nomenclature précitée, à l’article 6 du chapitre III ; qu’elles ne figurent donc pas parmi les actes inscrits au titre XIV en vue de l’accomplissement desquels un bilan ostéo-articulaire peut être coté en K, actes qui, ainsi qu’il a été dit ci-dessus, sont limitativement énumérés aux articles 1 et 2 du chapitre III dudit titre XIV ; que, dès lors, en cotant K8 les bilans ostéo-articulaires dont ont bénéficié les assurés 1 et 2, 5 à 13, 15 à 18, 20 à 24 et 26 à 42, le D^r M a méconnu les dispositions sus rappelées de la nomenclature ; que cette infraction lui a permis de cumuler les actes cotés à tort en K et des actes cotés Z, réalisés dans une même séance que les bilans ostéo-articulaires, alors que ce cumul de cotations n’aurait pas été possible, en application de l’article 11 des dispositions générales de la nomenclature précitée, si le bilan n’avait pas été côté en K ; qu’en pratiquant ainsi des surcotations abusives, le D^r M a commis des fautes, au sens de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, qui justifient l’application de l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du même code ; que, compte tenu de leur caractère délibéré et répété, ces faits constituent un manquement à la probité et sont, de ce fait, exclus du bénéfice de l’amnistie prévue à l’article 14 de la loi susvisée du 3 août 1995 ;

Considérant que, compte tenu des faits retenus à l’encontre du D^r M par la présente décision, il y a lieu d’accorder à ce praticien le bénéfice du sursis pour deux des trois mois d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux que comporte la sanction qui lui a été infligée par les premiers juges ;

Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, pour la section des assurances sociales du Conseil national, de faire application du deuxième alinéa nouveau de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale et d’ordonner la publication de la présente décision par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Saône ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, infligée au D^r Gilles M par la décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Franche-Comté, en date du 12 juin 1996, est assortie du sursis pour une durée de deux mois.

Article 2 : L’exécution de la sanction, pour la partie non assortie du sursis, prendra effet le 1^er octobre 1998 et cessera de porter effet le 31 octobre 1998 à minuit
Article 3 : Publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Saône.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Franche-Comté, en date du 12 juin 1996, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r M est rejeté.

Article 6 : La requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vesoul est rejetée.

Article 7 : Les frais de la présente instance s’élevant à 611,20 F seront supportés par moitié par le D^r Gilles M et par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vesoul et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 8 : La présente décision sera notifiée au D^r Gilles M, à la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Saône, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vesoul, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Franche-Comté, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Haute-Saône, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Franche-Comté, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Franche-Comté, au ministre chargé de la sécurité sociale, au ministre chargé de la santé et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la séance du 12 février 1998, où siégeaient M^me MEME, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire, et M. le D^r TOURTELIER, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r GASTAUD et M. le D^r LEROY, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 22 juillet 1998.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

C. MEME

LA SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
I. MERIEL