Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 6 juin 2001, n° 3246

Dossier n° 3246 D^r Marc G Séance du 6 mars 2001 Lecture du 6 juin 2001
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 25 novembre 1998, la requête présentée par le D^r Marc G , qualifié en spécialiste en pédiatrie, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 30 septembre 1998, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes, statuant sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres, dont le siège est Place du Port, B.P. 8517, 79041 NIORT CEDEX 9 et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Niort dont l’adresse postale est Place du Port, B.P. 8506, 79025 NIORT CEDEX 9, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois dont un mois avec le bénéfice du sursis, par les motifs que pour les 17 dossiers où il a coté une « CS » le lendemain de la réanimation d’un nouveau né, il y a eu apparition d’une pathologie intercurrente ; que les cotations K 15 sont justifiées dans les dossiers 4, 5, 8 et 20 ; que les cotations K 9 pour des enfants non prématurés restent ponctuelles et constituent des erreurs ; qu’il ignorait les dispositions de l’article 11 de la nomenclature générale des actes professionnels ; que malgré l’absence de précision des horaires figurant dans le dossier infirmier, il est certain qu’il était présent à l’accouchement et a fait de la réanimation aux bébés ; que les cotations K 40 sont justifiées par les réanimations pratiquées qui ont duré au moins trois heures sur des bébés dont le score d’APGAR qui figure sur la fiche n’est pas exact ; que le dossier médical ne comporte pas le détail de la réanimation lorsque les suites sont simples ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 8 janvier 1999, le mémoire en réponse présenté par la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres, tendant au rejet de la requête par les motifs que le D^r G a coté de façon systématique une « CS » le lendemain du jour de la naissance, alors qu’il avait déjà facturé un K de néonatalogie le jour de la naissance et que, d’après l’article 8 de la nomenclature générale des actes professionnels, les K 15 ou K 40 sont des actes globaux incluant la surveillance pendant vingt jours ; qu’il résulte des documents médicaux figurant au dossier qu’aucune affection intercurrente ne s’était déclarée ; que des actes cotés K 9 de surveillance d’enfants prématurés en couveuse ont été facturés alors que ces nouveau-nés n’étaient pas prématurés ; que le D^r G n’a pas coté à 50 % le deuxième acte pratiqué au cours de la même séance comme le prévoit l’article 11 de la nomenclature générale des actes professionnels alors qu’il avait déjà été averti par courrier du 19 juin 1996 ; que 7 actes cotés K 15 sont fictifs, le D^r G n’étant pas présent avant la naissance ; qu’un acte prescrit par téléphone a été coté K 40 ; que pour quatre dossiers les actes réalisés ne correspondent pas à la cotation K 40 de la nomenclature ; que la rédaction de vagues notes ne constitue pas un dossier médical ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus les 20 et 21 janvier 1999, le mémoire en réplique et les pièces annexes présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Niort, tendant au rejet de la requête par les motifs que la cotation systématique d’une CS le lendemain du jour de la naissance alors qu’un K de néonatalogie avait déjà été facturé, a un caractère abusif et contraire aux dispositions de l’article 8 de la nomenclature générale des actes professionnels ; que les actes cotés K 40 incluent les soins pendant vingt jours ; qu’il n’y avait donc pas lieu de coter une CS ; que dans neuf cas, l’acte K 9 de surveillance en couveuse ne se justifiait pas, les bébés n’entrant pas dans la définition de la prématurité ; qu’il y a eu actes fictifs dans sept cas, le D^r G n’étant pas présent avant la naissance ; qu’un acte coté K 40 a été prescrit par téléphone ; que des actes K 9 de surveillance de prématurés mis en couveuse n’ont pas été réalisés, les enfants étant mis au berceau ; que des actes ont été cotés K 40 alors qu’il n’y a eu ni intubation, ni ventilation du nouveau né ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 3 mai 1999, le mémoire en réplique présenté par le D^r G tendant aux mêmes fins que la requête, et par les mêmes moyens et en outre par les motifs que s’il a commis quelques erreurs, sa disponibilité est totale ; la qualité de son travail comptant beaucoup ; que c’est la première fois depuis qu’il exerce son activité professionnelle que des faits de cette nature lui sont reprochés ; que la sanction qui lui a été infligée est manifestement excessive ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 12 juillet 1999, les observations présentées par la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 13 juillet 1999, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Niort tendant au rejet de la requête ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 octobre 1999, le nouveau mémoire présenté par le D^r G, tendant aux mêmes fins que la requête et par les mêmes moyens ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 3 novembre 1999, les observations présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Niort ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 8 novembre 1999, les observations présentées par la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 4 février 2000, le nouveau mémoire présenté par le D^r G tendant aux mêmes fins que la requête et, en outre, par les motifs qu’un dossier médical n’est pas exigé pour les nouveau-nés ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 18 février 2000, les observations présentées par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Niort ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 21 février 2000, les observations présentées par la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 15 mai 2000, le nouveau mémoire récapitulatif présenté pour le D^r G tendant aux mêmes fins que la requête et par les mêmes moyens ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 juillet 2000, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Niort, tendant au rejet de la requête par les motifs précédemment exposés ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 10 juillet 2000, les observations présentées par la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 4 octobre 2000, le mémoire récapitulatif complémentaire présenté par le D^r G tendant aux mêmes fins que la requête et par les mêmes moyens ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 27 octobre 2000, les observations présentées par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Niort ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 2 novembre 2000, les observations présentées par la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Mme le D^r JOURDAN en la lecture de son rapport ;

 – M^e LE GALL, avocat, en ses observations pour le D^r G et le D^r Marc G en ses explications orales ;

 – M. GUILBERTEAU, représentant la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres, en ses observations ;

 – Le D^r COLIN, médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Niort, en ses observations ;

Le D^r G ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant, en premier lieu, que le D^r G a coté, pour dix sept nouveau-nés, une consultation spécialisée le lendemain de leur naissance à l’occasion de laquelle il avait coté en K un acte de néonatalogie ; qu’il résulte du dossier que cette deuxième cotation n’était pas justifiée par une affection intercurrente dans les cas 4, 5, 8, 16 et 20 ;

Considérant, en deuxième lieu, que le D^r G a coté à neuf reprises K 9 pour surveillance d’enfants prématurés en couveuse alors que ces nouveau-nés ne pouvaient pas être considérés comme prématurés ; que le D^r G a de ce fait, méconnu les dispositions, alors en vigueur, du 5°) du chapitre II du titre XI de la nomenclature générale des actes professionnels ;

Considérant, en troisième lieu, que le D^r G a coté plusieurs actes exécutés au cours de la même séance sans respecter les dispositions de l’article 11 B de la nomenclature ; qu’il a, en outre, coté K 5 des perfusions intraveineuses incluses dans l’acte de néonatalogie, coté K 40 ou K 25 ;

Considérant, en quatrième lieu, que le D^r G a appliqué sept fois la cotation K 15, correspondant à l’assistance avant la naissance, alors qu’il ressort des indications figurant dans les dossiers infirmiers qu’il n’était pas présent lors de l’accouchement ; qu’il conteste l’exactitude de ces indications et produit les attestations de deux mères d’enfant ; que si l’attestation concernant le cas n° 3, produite en appel et établie deux ans et demi après la naissance de l’enfant, certifie la présence du D^r G avant l’accouchement, elle ne peut utilement démentir celle qui avait été établie quelques mois après l’accouchement ; qu’il ne résulte pas des attestations produites en première instance et en appel dans le cas n° 14 que le D^r G était présent avant l’accouchement ; que, dès lors, il est établi que le D^r G a, sur ce point également, méconnu la nomenclature ;

Considérant, en cinquième lieu, que le D^r G a appliqué à plusieurs reprises pour six nouveau-nés la cotation K 9 qui correspond à la surveillance d’enfants prématurés en couveuse, alors que les enfants n’avaient pas été placés en couveuse ou en étaient sortis ;

Considérant, en sixième lieu, que dans le cas n° 24, le D^r G a appliqué, avec une majoration de nuit, la cotation K 40 correspondant à la réanimation d’un nouveau-né alors qu’il s’était contenté de faire la nuit, une prescription par téléphone et qu’il n’était venu que le lendemain matin faire une ponction lombaire et poser une perfusion ;

Considérant, en septième lieu, que, dans les cas nos 17, 18, 21,22, les actes effectués par le D^r G ne correspondent pas à la définition de la réanimation du nouveau-né, donnée par les dispositions alors en vigueur du 5°) du chapitre II du Titre IX de la nomenclature ;

Considérant enfin que les éléments figurant dans les dossiers médicaux des nouveau-nés soignés par le D^r G révèlent la négligence du praticien notamment en ce qui concerne l’établissement du compte rendu de ses actes ;

Considérant que l’obligation de respecter la nomenclature avait été rappelée au D^r G par le médecin-conseil au mois de juin 1996 ; que le praticien n’a pas tenu compte de cet avertissement, comme le font ressortir les nombreuses infractions à la nomenclature, ci-dessus décrites, relevées à son encontre entre le 20 août et le 1^er octobre 1996 ; qu’il a, en outre, facturé des actes fictifs ; que par suite, c’est à bon droit que les premiers juges ont considéré que le D^r G avait commis des fautes et abus justifiant l’application de l’une des sanctions mentionnées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu de porter à six semaines la période de sursis dont est assortie la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois qui a été prononcée en première instance à l’encontre du D^r G ;

Sur les frais de l’instance :

Considérant qu’en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, il y a lieu de mettre les frais de l’instance pour moitié à la charge du D^r G et pour moitié à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres et du service médical de l’échelon local de Niort ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois prononcée à l’encontre du D^r Marc G par la section des assurances sociales du conseil régional de Poitou-Charentes est assortie du sursis pour une période de six semaines.

Article 2 : L’exécution de cette sanction, pour la partie non assortie du sursis, prendra effet le 15 octobre 2001 et cessera de porter effet le 25 novembre à minuit.

Article 3 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes, en date du 30 septembre 1998, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r G est rejeté.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 220,32 Euros (1445,20 F) seront supportés pour moitié par le D^r G et pour moitié par la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres et le service médical de l’échelon local de Niort et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r G, à la caisse primaire d’assurance maladie des Deux-Sèvres, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Niort, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Deux-Sèvres, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Poitou-Charentes, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Poitou-Charentes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré à l’issue de la séance du 6 mars 2001, où siégeaient M^me MEME, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r NATTAF, membre titulaire, et M. le D^r WEILL, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, et Mme le D^r JOURDAN, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 6 juin 2001.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

C. MEME
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER