Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 25 avril 2001, n° 3168

Dossier n° 3168 D^r André L Séance du 13 mars 2001 Lecture du 25 avril 2001
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 29 juin 1998 et le 28 décembre 1998, la requête et le mémoire présentés par le D^r André L, qualifié spécialiste en chirurgie générale, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 17 décembre 1997, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional d’Aquitaine, statuant sur la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie du Gers, dont le siège est 11 rue de Châteaudun 32012 Auch CEDeX et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Auch, dont l’adresse postale est BP 76, 32002 AUCH CEDEX, lui a infligé la sanction du blâme sans publication, par les motifs que des erreurs ont entaché la décision du conseil régional ; que pour les dossiers cotés c2 pour des patients ayant subi des interventions ; chirurgicales préalables le médecin traitant avait assuré les soins après intervention, que la section a relevé 39 cas alors que la plainte en concerne 30 ; que dans trois cas c’est le médecin traitant qui a demandé aux patients de prendre rendez-vous, lui conférant la qualité de consultant ; que pour dix-neuf dossiers les plaignants ne sont pas en mesure de révéler l’identité des patients pour les dossiers concernés ; qu’il n’y a pas de preuve pour réfuter la validité des attestations signées par le médecin traitant témoignant du bien-fondé de sa cotation ; qu’il n’avait pas fait l’objet d’avertissements concernant sa cotation en C2 ; que les questionnaires d’enquête n’ont pas été remplis par les patients mais par l’agent enquêteur ou le médecin-conseil et signés à la demande expresse de ces derniers ; qu’il existe des inexactitudes flagrantes dans l’enquête notamment des discordances sur les dates et sur la nature des consultations ayant donné lieu à une cotation C2 ; que le questionnaire de l’agent enquêteur est dénué de toute valeur probante ; que pour le grief tiré de consultation en C2 systématique après une intervention il n’est pas défini dans la nomenclature la notion d’intervalle entre deux consultations à titre de consultant ; que pour les dossiers n° 31 à 33 il y a eu cotation en C2 à l’initiative des assurés qui ont pris rendez-vous mais la demande émanait du médecin traitant ; que les conditions de l’article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels sont remplies pour les cotations en C2 de consultations pré-opératoires ; qu’il réfute le grief de fausse déclaration ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 29 juin 1998 et les 23 septembre 1998 et 6 avril 1999, la requête et les mémoires présentés conjointement par la caisse primaire d’assurance maladie du Gers et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Auch tendant à l’aggravation de la sanction prononcée à l’encontre du D^r L, par les motifs que le praticien n’a coté aucun CS sur la période contrôlée ; que la cotation en C2 selon l’article 18 correspond à un avis consultatif précis à la demande d’un médecin traitant ; que des cotations en C post-opératoires ont été relevées ; que les C post-opératoires immédiates ne pouvaient être des C2 ; que 38 dossiers sur 60 n’étaient pas cotables en C2 ; que la sanction de première instance n’a pas tenu compte du caractère systématique et frauduleux des cotations ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 30 septembre 1999, le mémoire présenté par le D^r L tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et en outre exposant que les consultations post-opératoires n’ont pas de caractère systématique ; que l’avis donné en consultation est transmis au médecin traitant ; que des attestations de patients contredisent ce qui a été dit à l’agent enquêteur dans les cas de C2 isolées ; qu’il a appliqué l’article 18 C pour les cotations en C2 pré-opératoires ; que les réponses des patients se contredisent souvent alors que les attestations des médecins traitants sont formelles ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 5 novembre 1999, la lettre présentée conjointement par la caisse primaire d’assurance maladie du Gers et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Auch précisant qu’il n’ont pas d’observations à formuler ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 8 mars 2001, le mémoire du médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Auch donnant l’identité des patients concernés par le courrier du 23 janvier 1996 ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 95-884 du 3 août 1995 portant amnistie Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r André L en ses explications orales ;

 – Le D^r SIAU, médecin-conseil chef de service, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie du Gers et le service médical de l’échelon local d’Auch ;

Le D^r L ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les faits reprochés au D^r L résultent d’un contrôle effectué sur la période du 1^er janvier au 30 juin 1994, période non prescrite au regard de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale lors du dépôt de plainte le 20 novembre 1996 ;

Considérant qu’en application des dispositions de l’article R 315-1 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical a pour mission de constater le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques couverts par les caisses d’assurance maladie en vue de la mise en œuvre, notamment de la procédure prévue à l’article L 145-1 ; que le médecin conseil est, dès lors, en droit de convoquer les assurés pouvant être concernés et de les interroger directement ou par agent assermenté ; qu’il appartient, ensuite, à la juridiction saisie d’apprécier la valeur et la portée des témoignages recueillis ;

Considérant qu’il résulte de l’étude des trente dossiers joints à la plainte, et même en écartant quatre dossiers où le praticien signale des erreurs, que le D^r L a coté en C2 des consultations systématiques et programmées après des interventions chirurgicales qu’il avait pratiquées, agissements contraires aux dispositions de l’article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels, constituant une méconnaissance de l’article 48 du code déontologie médicale alors en vigueur, sanctionnés par l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’en raison du caractère répété de ces actes, ceux-ci ne peuvent bénéficier de l’amnistie prévue par la loi susvisée du 3 août 1995 ;

Considérant, en revanche, au vu des mémoires échangés par les parties à l’instance, qu’il n’y a pas lieu de retenir à la charge du D^r L les griefs insuffisamment établis tenant à des cotations en C2 pour des consultations qui auraient résulté de la seule initiative de l’assuré, à des cotations en C2 de consultations préopératoires et à une fausse déclaration sur les feuilles de soins ;

Considérant au vu du seul grief retenu, qu’il y a lieu de maintenir la sanction prononcée par la section des assurances sociales du conseil régional soit un blâme sans publication ;

Considérant que les frais de la présente instance doivent être partagés par moitié entre d’une part le D^r L et d’autre part, la caisse primaire d’assurance maladie du Gers et le service médical de l’échelon local d’Auch.

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les appels susvisés du D^r L, de la caisse primaire d’assurance maladie du Gers et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Auch sont rejetés.

Article 2 : Les frais de la présente instance s’élevant à 133,09 Euros (873 F) seront supportés par moitié par le D^r L et par moitié par la caisse primaire d’assurance maladie du Gers et le service médical de l’échelon local d’Auch et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r André L, à la caisse primaire d’assurance maladie du Gers, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Auch, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Gers, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Aquitaine, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Aquitaine, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré à l’issue de l’audience du 13 mars 2001, où siégeaient M. RENAULD, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON et M. le D^r NATTAF, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, et Mme le D^r JOURDAN, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 25 avril 2001.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS P. RENAULD
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER