Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 15 mai 2001, n° 3383

Dossier n° 3383 D^r Joël P…
Séance du 27 mars 2001 Lecture du 15 mai 2001
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 22 octobre 1999 et le 20 avril 2000, la requête et le mémoire présentés par le D^r Joël P…, qualifié en médecine générale, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 20 avril 1999, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Picardie, statuant sur la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie de Laon, dont le siège est 2 rue Charles Péguy, 02009 LAON CEDEX 9 et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Laon, dont l’adresse postale est 2 rue Charles Péguy, BP 12, 02930 LAON CEDEX 9, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de quatre mois dont deux mois avec sursis, par les motifs, après avoir rappelé les diplômes, les publications, la notoriété du D^r P…, que sur les actes cotés en K, la cotation K7 E correspond à une manipulation vertébrale alors que la cotation K5 (d’ailleurs divisée par deux conformément à l’article 11 de la nomenclature) correspond au bilan ostéo-articulaire nécessaire au diagnostic (chapitre I du titre 14 de la nomenclature) ; qu’il y a donc deux actes distincts, le service n’acceptant le K5 que lorsque l’acte est réalisé en vue d’acte de rééducation et de réadaptation fonctionnelle et non dans le cas de pathologie aiguë ; que, par ailleurs, la caisse soutient à tort que le D^r P… a abusé des manipulations vertébrales à quelques jours d’intervalle associées à des bilans ostéo-articulaires dont la justification médicale n’existerait pas (les neuf actes du dossier 27 ont été étalés sur 5 mois et demi) ; que, sur les actes cotés en Z, la caisse considère à tort que ces actes ne seraient pas cotables, au vu des rapports des Professeurs LEMAITRE et CLARISSE dont les conclusions relatives à la qualité des radiographies sont discutées dans le mémoire (partie technique ; incidence et centrage ; contraste ; interprétation des examens ; termes employés) ; que sur les actes cotés en C au lieu de K7 et sur le défaut d’entente préalable du fait de la cotation C au lieu de K7, il y a eu consultation (et actes de manipulation non tarifés conformément à l’article 11 de la nomenclature), et la demande d’entente préalable a toujours été faite pour les actes K7 ; que sur le dossier n° 19, il n’y a pas eu fraude, car il y a eu deux actes distincts, réalisés à des dates différentes, dont l’objet est différent ; que sur les prétendus actes fictifs, s’agissant du supplément K 5/2, cette cotation correspond au bilan ostéo-articulaire qui est un acte de diagnostic (acte médical identifié) à coter distinctement ; que, sur l’abus de soins, le rapport des experts qui estiment (sauf M. AZORIN ) que certains clichés radiographiques ne seraient pas absolument nécessaires est contestable, un bilan radiographique devant être réalisé avant toute manipulation ; que sur la qualité des soins, il apparaît que les clichés sont de bonne qualité et que leur interprétation n’est ni incorrecte, ni stéréotypée ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 25 mai 2000, le mémoire en défense présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de Laon et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Laon, pour demander le maintien de la sanction;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n°95-884 du 3 août 1995 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – M^e CHAUVET, avocat, en ses observations pour le D^r P… et le D^r Joël P… en ses explications orales ;

 – M^me DEBRUN, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de Laon, en ses observations ;

 – Mme le D^r MENOT, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Laon ;

Le D^r P… ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que le contrôle exercé sur le D^r Joël P…, qualifié en médecine générale, exerçant à B…, a porté sur les actes médicaux réalisés pendant la période comprise entre le 3 janvier 1994 et le 3 novembre 1995, quarante deux dossiers, dont vingt-cinq soumis à deux sapiteurs, ayant été retenus ;

Considérant qu’il résulte de l’instruction que, dans vingt cas, le D^r P… a procédé systématiquement à des cotations K7 + K 5/2 ; que, si la cotation K7 correspondant à une manipulation vertébrale est conforme à la nomenclature générale des actes professionnels, il n’en est pas de même pour la cotation K 5/2, les bilans ostéo-articulaires de diagnostic dont il est fait état ne pouvant être cotés que pour la réalisation d’actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle et non dans les cas de pathologies aiguës présentées par les patients du D^r P… ; que le grief soulevé par les plaignants est donc établi ;

Considérant, sur le grief tiré de la réalisation itérative de manipulations vertébrales et de bilans ostéo-articulaires, qu’il ressort de l’examen des onze dossiers concernés qu’un intervalle de temps important s’est déroulé entre les interventions successives ; que ce grief doit donc être écarté ;

Considérant, en ce qui concerne la mauvaise qualité présumée de vingt-cinq clichés cotés en Z, que la preuve n’est pas apportée au dossier, que leur interprétation était difficile, à défaut de production de ces clichés par les plaignants, l’avis des deux sapiteurs lillois ne pouvant être retenu, en l’absence de débat contradictoire avec le praticien ;

Considérant que les plaignants n’apportent pas davantage la preuve que les actes cotés en C auraient dû être cotés K 7, que le D^r P… aurait pratiqué des actes en série, compte tenu du long intervalle entre deux consultations révélé par le dossier, que la formalité de l’entente préalable n’aurait pas été accomplie ;

Considérant que la fraude présumée soulevée à propos du dossier n° 19 ne résulte que d’affirmations, les éléments de preuve ne figurant pas au dossier ;

Considérant, enfin, que les prétendus actes fictifs invoqués (K 5/2) et l’abus de soins relevé, ne sont pas établis, la preuve n’étant pas apportée que les actes cotés à tort K 5/2 n’ont pas été réalisés, et que les clichés n’étaient pas absolument nécessaires ;

Considérant que seul le grief tiré d’une cotation K 5/2 anormalement ajoutée à la cotation K7 est établi ; qu’il constitue une faute au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, justifiant l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; que le fait reproché contraire à l’honneur et à la probité s’étant prolongé au-delà du 18 mai 1995, il ne saurait bénéficier de l’amnistie édictée à l’article 14 de la loi du 3 août 1995 ;

Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Picardie, par sa décision en date du 20 avril 1999, infligeant au D^r P… la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de quatre mois dont deux mois avec sursis, a fait une appréciation exagérée de la gravité des manquements commis par le praticien ; qu’il convient d’atténuer cette sanction en infligeant au D^r P… celle de quinze jours d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux avec sursis ;

Considérant que la charge des dépens doit être partagée pour un tiers à la charge du D^r P…, pour un tiers à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de Laon, et pour un tiers à la charge du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Laon ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Joël P… la sanction d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quinze jours avec le bénéfice du sursis.

Article 2 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Picardie, en date du 20 avril 1999, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : Les frais de la présente instance s’élevant à 88,27 Euros (579 F) seront supportés pour un tiers par le D^r P…, pour un tiers par la caisse primaire d’assurance maladie de Laon et pour un tiers par le service médical de l’échelon local de Laon et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Joël P…, à la caisse primaire d’assurance maladie de Laon, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Laon, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Picardie, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Aisne, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Picardie, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Picardie, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré à l’issue de l’audience du 27 mars 2001, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON et M. le D^r NATTAF, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r GRAILLE, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 15 mai 2001.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER