Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 13 septembre 2001, n° 3349

Dossier n° 3349 D^r Jean-Jacques A Séance du 20 juin 2001 Lecture du 13 septembre 2001
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°) enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 13 juillet 1999 et le 29 juillet 1999, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Avignon, dont l’adresse postale est 7 rue François 1^er, BP 1008, 84095 AVIGNON CEDEX 9, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 26 avril 1999, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, statuant sur la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Avignon, a infligé au D^r Jean-Jacques A , médecin qualifié en médecine générale, la sanction du blâme avec publication, par les motifs que les soins d’oxygénothérapie n’étaient pas justifiés médicalement, l’abus de soins portant soit sur l’indication thérapeutique, soit sur le nombre excessif de séances, et l’obtention d’une entente préalable ne pouvant valoir justification ; que sur neuf dossiers, il y a indication abusive de la notion d’urgence (trois erreurs reconnues ; deux dossiers non commentés ; quatre dossiers sans argument clinique de justification) ; que la sanction doit être aggravée ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°) enregistrés comme ci-dessus le 20 juillet 1999 et le 12 août 1999, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse qui reprend l’argumentation du médecin-conseil pour demander l’aggravation de la sanction prononcée par les premiers juges ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 juin 2000, le mémoire en défense présenté pour le D^r A qui, après un rappel des faits et de la procédure, soulève l’irrecevabilité de la plainte parce que l’entente préalable a été demandée et acceptée, même s’il y avait la mention urgence, et parce que la commission de recours amiable et la caisse ont admis le caractère licite de sa pratique ; que l’étude des dossiers au cas par cas justifie du besoin et des avantages de l’oxygénothérapie, comme le prouve une étude réalisée sur les deux dernières années d’activité ; que l’expertise des sapiteurs est contestable ; que les actes en urgence résultent d’une appréciation médicale sur neuf dossiers ; que les cotations ont été soumises à entente préalable la commission de recours amiable en ayant admis le principe ; que sur la qualité des dossiers, sur onze mois d’activité, la caisse ne relève que des points de détail ; que le contrôle ne concerne qu’un petit nombre de dossiers ; que la plainte de la caisse doit être rejetée ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 7 août 2000 et le 28 août 2000, les mémoires présentés respectivement par la caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse et par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Avignon, pour confirmer leurs observations antérieures en insistant sur le caractère illicite de la pratique du D^r A  ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, et notamment son article 15 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r NATTAF en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r BEVILACQUA, médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Avignon, en ses observations orales ;

 – M. VELLA, représentant la caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse, en ses observations ;

 – M^e CARLINI, avocat, en ses observations pour le D^r A et le D^r Jean-Jacques A en ses explications orales;

Le D^r A ayant eu la parole le dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur l’appel incident :

Considérant que les conclusions du D^r A tendant au rejet de la plainte ont été produites postérieurement à l’expiration du délai d’appel ; que le recours incident n’étant pas recevable devant les juridictions disciplinaires, les conclusions susmentionnées doivent être rejetées comme présentées tardivement ;

Sur la régularité de la procédure :

Considérant que les conditions dans lesquelles s’est effectué le contrôle des actes du D^r A par les services du contrôle médical et de la caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse, avant le dépôt de la plainte, notamment en ce qui concerne le recours à des sapiteurs ou à des experts, et l’intervention de la commission de secours amiable sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale ;

Sur le bien fondé de la plainte :

Considérant que le contrôle du service médical sur la pratique du D^r A , médecin qualifié en médecine générale, exerçant à Avignon a porté sur dix huit dossiers, dont huit dossiers ont été retenus, s’agissant de la justification médicale des soins d’oxygénothérapie, pendant la période comprise entre le 1^er mai 1996 et le 1^er novembre 1996, et sur onze dossiers dont neuf dossiers ont été retenus, s’agissant du contrôle des cotations, pendant la période comprise entre le 1^er janvier 1996 et le 30 novembre 1996 ; que les actes antérieurs au 18 juin 1995, examinés pendant les périodes contrôlées, sont prescrits après trois années, en application de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale, la plainte conjointe de la caisse et du médecin-conseil ayant été enregistrée le 18 juin 1998 ;

Considérant que le grief tiré de ce que le D^r A aurait pratiqué des soins d’oxygénothérapie hyperbare non justifiés médicalement est établi pour les dossiers n°6 (artériopathie sévère), n°7 (hypertension artérielle), n°8 (arthralgie), n°9 (pneumatose kystique de la marge anale), n°10 et 11 (artériopathie sévère), n°12 (vertige de ménière), l’expert acceptant le dossier n°13 avec hésitation (angiodermite nécrotique) ; qu’il y a donc abus de soins ;

Considérant que le grief tiré de ce que le D^r A a porté à tort la mention « urgence » sur des demandes d’entente préalable, interdisant ainsi au contrôle du service médical de s’exercer, alors qu’il n’y avait pas urgence manifeste au sens de l’article 7 des dispositions générales de la nomenclature est établi dans les dossiers n°s 14, 15, 16 (artériopathie), ce que reconnaît le D^r A , et dans les dossiers n°7 (hypertension artérielle), n°8 (arthralgie), n°13 (angiodermite nécrotique), n°17 (algodysthropie), n°18 (plaie) ; que ces faits sont constitutifs de fautes ;

Considérant que le grief tiré des anomalies de cotation est établi dans le dossier n°8 (arthralgie antécédent d’accident de plongée cotée à tort K 200 au lieu de K 100, ce que reconnaît le D^r A), et pour les dossiers n°s 19 à 26 pour lesquels la cotation K15 était seule admissible, la possibilité de coter K50 ou K100 les séances d’oxygénothérapie, prévue au titre XV, chapitre III de la nomenclature générale des actes professionnels n’étant admise que lorsqu’elles traitent des états de détresse cardio-respiratoire (K50 quand le médecin est en dehors du caisson, K100 lorsque le médecin est à l’intérieur du caisson), qu’il est constant, notamment à partir des dossiers médicaux, que le D^r A a coté à tort K50 une gelure des mains et d’un doigt de pied et K100 des intoxications au gaz carbonique sans détresse respiratoire ; que ces faits sont des fautes ;

Considérant enfin que le grief tiré de la mauvaise qualité des dossiers médicaux est établi ; qu’elle s’est révélée, très souvent insuffisante (pas d’indication sur le nom du médecin, sur la durée des séances, sur la pression du caisson, sur la présence ou non du médecin dans le caisson) ;

Considérant qu’il résulte de ce qui précède que tous ces faits, comme il a été dit ci-dessus, constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de justifier l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; qu’il sera fait une juste appréciation de la gravité des manquements commis par le D^r A en aggravant la sanction du blâme avec publication prononcée par les premiers juges ; qu’il convient de le condamner à huit jours d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux avec le bénéfice du sursis, les frais étant mis à sa charge ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : L’appel incident du D^r A est rejeté.

Article 2 : Il est infligé au D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant huit jours avec le bénéfice du sursis.

Article 3 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, en date du 26 avril 1999, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 165,64 Euros (1 086,50 F) seront supportés par le D^r A et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r Jean-Jacques A , à la caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Avignon, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Vaucluse, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré à l’issue de l’audience du 20 juin 2001, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON et M. le D^r NATTAF, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r GASTAUD et M. le D^r HERES, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 13 septembre 2001.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER