Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 28 juin 2004, n° 3802

Dossier n° 3802 D^r Thérèse R Séance du 26 mai 2004 Lecture du 28 juin 2004
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 11 avril 2003 et le 12 juin 2003, la requête et le mémoire présentés conjointement par la caisse primaire d’assurance maladie de Saint-Quentin, dont l’adresse postale est 29 boulevard Roosevelt B.P. 606 02323 Saint-Quentin Cedex, et par le médecin conseil chef de service de l’échelon local de Saint-Quentin, dont l’adresse postale est, 31 boulevard Roosevelt BP 225, 02105 Saint-Quentin Cedex, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 28 janvier 2003, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Picardie, statuant sur leur plainte conjointe dirigée contre le D^r Thérèse R, qualifiée spécialiste en rhumatologie, a rejeté cette plainte, après avoir relevé que les erreurs de cotations commises ne présentent pas le caractère de fautes, abus ou fraudes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, par les motifs que les moyens de défense du D^r R ont varié ; qu’elle reconnaît en premier lieu, dans chacun des 11 dossiers concernés (1 à 11), qu’elle n’a pratiqué aucune injection de médicament, qu’elle soit intra articulaire ou épidurale, la cotation utilisée ayant été K10 + K8/2 ; qu’elle déclare en second lieu, qu’elle a réalisé une infiltration épidurale, dont la cotation normale est K8, dans 18 dossiers (19, 21 à 31, 33, 35 à 39) ; que les éventuelles synoviorthèses qu’elle décrit concerneraient les dossiers 12 à 18, 20, 32 (9 dossiers) la qualification ainsi donnée relevant de la sagesse de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins ; que s’il n’y a pas synoviorthèse, ces actes ne peuvent être cotés K10 ou K8, à défaut de demande explicite d’assimilation ; qu’en troisième lieu, dans 36 cas sur 39, les bilans ostéoarticulaires, actes de diagnostic, ont été réalisés en dehors de toute rééducation ou de toute réadaptation fonctionnelle conseillée ou prescrite par le Dr (sauf donc pour les dossiers 5, 27, 33), la cotation n’étant dès lors pas admise par la nomenclature ; qu’enfin, il n’est pas établi que le D^r R ait réalisé des bilans musculaires avec testing des conséquences motrices des affections neurologiques du titre XIV, qu’elle a cotés K10 ; qu’elle a procédé au simple examen neurologique de routine inclus dans la consultation, c’est à dire à un acte courant propre à sa spécialité (article 15 de la nomenclature générale des actes professionnels) ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 26 août 2003 et le 22 janvier 2004, les mémoires présentés par et pour le D^r Thérèse R, tendant au rejet de la requête par les motifs que la procédure disciplinaire est prescrite au regard de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale, s’agissant d’une plainte conjointe enregistrée le 10 octobre 1997, pour laquelle aucun acte interruptif n’est intervenu depuis le mémoire de la caisse primaire d’assurance maladie enregistré le 25 juin 1998, jusqu’à la convocation à l’audience du mois de décembre 2002 ; que les faits reprochés doivent être amnistiés en application de l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ; que la cause du litige réside dans le fait que le D^r R, dans chaque cas, n’a pas souhaité dédoubler ses interventions en faisant venir à son cabinet le patient deux jours de suite, préférant pratiquer dans la même journée deux actes nécessités par l’état du malade (souci de confort pour le patient, souci d’économie pour la sécurité sociale, compte tenu de l’article 11 B) ; que, d’abord, s’il n’y a pas eu, pour les dossiers 1 à 11, d’infiltration, le D^r R a réalisé un bilan neurologique des deux membres avec testing musculaire, et un bilan ostéo-articulaire, qui auraient dû être cotés K10 + K10/2 ; qu’ensuite, pour les 9 dossiers 12 à 18, 20, 32, il s’agit d’une synoviorthèse qui aurait pu être cotée K10 + K10/2 ; qu’ensuite, pour 33 dossiers sur les 36 contestés, il y a bien eu un bilan ostéo-articulaire de tout le corps, les observations techniques écrites pouvant être limitées aux membres posant problème et une synoviorthèse constituant un acte de rééducation ; qu’enfin, le D^r R a effectivement réalisé des bilans musculaires avec testing ; que la situation du praticien et de la caisse primaire d’assurance maladie relève davantage d’une juridiction civile telle le TASS que d’une juridiction disciplinaire ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r AHR en la lecture de son rapport ;

 – M^e MARGULES, avocat, en ses observations pour le D^r R et Mme le D^r Thérèse R, en ses explications orales ;

 – M le D^r V, médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Saint-Quentin, en ses observations ;

 – Mme le D^r D, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de Saint-Quentin ;
Mme le D^r R ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que le contrôle exercé par la caisse primaire d’assurance maladie de Saint-Quentin et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Saint-Quentin sur l’activité du D^r Thérèse R, qualifiée spécialiste en rhumatologie, exerçant à Saint-Quentin, a porté sur 117 actes exécutés au 1er semestre 1996, facturés et présentés au remboursement en juin 1996 concernant 39 assurés sociaux du régime général ;

Considérant qu’il est reproché au D^r R d’avoir facturé des actes qu’elle n’a pas exécutés, d’avoir surcoté des infiltrations, d’avoir surcoté des bilans ostéo-articulaires ; que le D^r R, tout en soutenant préalablement la prescription de la procédure en vertu de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale, conteste, à titre subsidiaire, les griefs qui lui sont faits, en sollicitant en tout état de cause le bénéfice de l’amnistie ;

Sur la compétence de la section des assurances sociales :

Considérant qu’il appartient aux sections des assurances sociales appelées à se prononcer sur le comportement d’un praticien au regard des dispositions de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale d’interpréter, en tant que de besoin, les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels ; que la juridiction ordinale est, dès lors, compétente pour se prononcer sur une plainte fondée sur la méconnaissance par un médecin des obligations qui découlent pour lui des dispositions de la nomenclature ;

Sur la prescription prétendue de la procédure :

Considérant qu’aux termes de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale: "Les sections des assurances sociales des conseils régionaux de discipline des médecins….. et des auxiliaires médicaux…… sont saisies, dans les cas prévus à l’article L. 145-1…. par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée au secrétariat du conseil régional….. intéressé….. dans le délai de trois ans à compter de la date des faits" ;

Considérant qu’il ressort des pièces du dossier de première instance que la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Picardie a été saisie par une plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie de Saint-Quentin et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Saint-Quentin, à l’encontre du D^r R, enregistrée au secrétariat de la juridiction le 10 octobre 1997 ; que seuls les faits résultant d’actes ou de cotations antérieures au 10 octobre 1994 seraient susceptibles d’être prescrits et ne pourraient donc servir de base à une sanction ; que tel n’est pas le cas en l’espèce, les plaignants ayant soumis à la section des assurances sociales les faits postérieurs au 10 octobre 1994, retenus pour la période comprise entre le 1er janvier 1996 et le 30 juin 1996, qui peuvent donc être retenus à son encontre , sans qu’il soit besoin de rechercher si des actes d’instruction ont interrompu la procédure, depuis la date d’enregistrement de la plainte, laquelle concerne des faits non prescrits ;

Sur le fond :

Considérant, en premier lieu, en ce qui concerne le grief tiré de la facturation d’actes non exécutés, qu’il résulte de l’instruction, notamment des déclarations des assurés devant l’agent assermenté que, dans le cas de 11 patients (dossiers n° 1 à n°11), aucune infiltration articulaire ou épidurale n’a été réalisée aux dates indiquées sur les feuilles de soins ; que le D^r R ne pouvait donc ajouter à la cotation K 10 relative à un bilan ostéo-articulaire simple pour tout le corps la cotation K 8/2 correspondant à une infiltration épidurale qu’elle n’avait pas exécutée ; qu’elle a donc méconnu les dispositions du titre XIV chapitre 1er de la nomenclature générale des actes professionnels ; qu’ainsi, le grief est établi ;

Considérant, en second lieu, en ce qui concerne le grief tiré de la surcotation d’infiltrations, qu’il résulte de l’instruction, notamment des déclarations des assurés devant l’agent assermenté, que, dans le cas de 9 patients (dossiers 12 à 20), le D^r R a facturé un acte K8/2 au lieu de K5/2, après l’exécution d’un premier acte coté K10, alors qu’il s’agissait d’une infiltration ou du poignet, ou de l’épaule, ou du genou, ou du coude ; qu’elle a donc méconnu les dispositions du titre II chapitre IV de la nomenclature générale des actes professionnels relatifs aux articulations ; qu’ainsi, le grief est établi ;

Considérant, en troisième lieu, en ce qui concerne le grief tiré de la surcotation des bilans ostéo-articulaires, qu’il résulte de l’instruction, notamment des déclarations des assurés devant l’agent assermenté, que le D^r R a coté à tort K10 des actes correspondant à un bilan ostéo-articulaire de tout le corps qui correspondaient soit à une évaluation d’amplitude articulaire relative à une seule articulation qui devait être cotée K5 (dans les 10 dossiers nos 5, 6, 7, 16, 20 à 25), soit à une évaluation d’amplitude articulaire relative à deux articulations qui devait être cotée K8 (dans les 23 dossiers nos 1, 8, 10 à 13, 15,19, 22, 26 à 39) ; que les bilans présentés ne permettent pas d’admettre que des examens complets ont été pratiqués ; que, de plus, dans la plupart des cas, les bilans ont été exécutés en dehors de toute réalisation d’actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle ; que le D^r R a donc méconnu les dispositions du titre XIV (actes de rééducation et de réadaption fonctionnelle), chapitre 1er (actes de diagnostic) chapitre IV (articulations) de la nomenclature générale des actes professionnels ; qu’ainsi, le grief est établi ;

Considérant, en quatrième lieu, que le D^r R ne saurait davantage soutenir pour justifier la cotation K10 qu’elle aurait réalisé des bilans musculaires avec testing des conséquences motrices des affections neurologiques, voire, dans les dossiers 12, 14 à 18, 20, 32, qu’elle aurait réalisé des synoviorthèses, alors qu’elle a exécuté un examen neurologique simple inclus dans le contenu de la consultation ; qu’ainsi, le grief est établi ;

Considérant que les faits reprochés au D^r R sont des fautes au sens des dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, susceptibles de justifier l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; qu’ils constituent des manquements à l’honneur et à la probité à raison de leur gravité et de leur répétition et ne peuvent donc bénéficier de l’amnistie édictée par l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ;

Considérant qu’il convient donc d’annuler la décision en date du 28 janvier 2003 par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Picardie a rejeté la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie de Saint-Quentin et du médecin-conseil chef de l’échelon local du service médical de Saint-Quentin, et de prononcer à l’encontre du D^r R la sanction de l’avertissement, les frais de l’instance étant mis à la charge du D^r R en application de l’article R 145-2 du code de la sécurité sociale ;
PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1er : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Picardie, en date du 28 janvier 2003, est annulée.

Article 2 : Il est prononcé à l’encontre du D^r R la sanction de l’avertissement.

Article 3 : Les frais de la présente instance s’élevant à 169 euros seront supportés par le D^r R et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 4 La présente décision sera notifiée au D^r Thérèse R, à la caisse primaire centrale d’assurance maladie de Saint-Quentin, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Saint-Quentin, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Picardie, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Aisne, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Picardie, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Picardie, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 26 mai 2004, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; MM. les D^rs AHR et COLSON, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL, membre titulaire, et M. le D^r HERES, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 28 juin 2004 LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER