Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 21 novembre 2013, n° 5029

Dossier n° 5029 D^r Paul L Séance du 26 septembre 2013 Lecture du 21 novembre 2013
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu enregistré au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 26 février 2013, le mémoire présenté conjointement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Hérault, dont l’adresse postale est 29, Cours Gambetta, CS 59048, 34967 MONTPELLIER CEDEX 2 et par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault, dont le siège est 29, Cours Gambetta, 34934 MONTPELLIER CEDEX 9, tendant à ce que, en application de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale la section statue sur leur plainte dont ils ont saisi la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon, le 9 mai 2011 à l’encontre du D^r Paul L, spécialiste en radiodiagnostic, Vu, enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon, le 9 mai 2011, la plainte conjointe du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Hérault et de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault tendant à ce que le D^r L soit condamné à l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 et notamment au reversement d’une somme de 2471,12 euros au titre du trop remboursé, par les motifs que :

 – les facturations de ce praticien ont méconnu dans soixante dix cas les dispositions des articles 1-6 et 1-12 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) relatives à la tarification des actes globaux ;

 – dans ces mêmes dossiers ont été facturés à tort des suppléments YYYY187 au titre d’archivages numériques d’examens radiographiques ou échographiques ;

 – dans deux dossiers ont été facturées des arthrographies avec scanographie non mentionnées dans les comptes rendus ;

 – les visco-supplémentations facturées ne correspondaient pas aux conditions de prise en charge de cet examen ;

 – les radiographies du crâne et/ou du massif crânien réalisées sur les patients nos 73 à 89 ne correspondent pas aux prescriptions de la HAS ;

Vu, enregistré le 27 mars 2013 au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le mémoire en défense présenté pour le D^r Paul L qui conclut au rejet de la plainte en l’absence de manquement déontologique :

par les motifs que :

 – les tarifications appliquées en matière d’arthroscanner sont conformes à la décision du 22 juin 2009 du tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault ayant validé la pratique du D^r L pour des actes identiques réalisés antérieurement ;

 – le contrôle d’activité a été réalisé dans un délai de deux ans de l’application de la nouvelle nomenclature à un moment où existaient des divergences concernant son application ;

- il n’y a lieu à poursuite disciplinaire que lorsqu’il est avéré que le défaut de cotation recouvre un comportement fautif du médecin ainsi qu’il résulte de plusieurs décisions du Conseil d’Etat ;

 – s’il ne s’agit que d’une erreur de cotation commise de bonne foi le régime de la récupération de l’indu organisé par les dispositions des articles L 133-4 et suivants du code de la sécurité sociale permet de garantir les droits de la caisse, la compétence juridictionnelle étant dans ce cas assumée par le TASS ;

 – l’examen dénommé improprement arthroscanner recouvre un examen radiographique et un examen scanographique qui le complète ; que ces deux examens nécessitent la mise en place de deux équipes de manipulateurs et deux types de matériels différents situés dans des salles différentes ; que ces deux examens font l’objet d’une interprétation différente, justifiant d’une double cotation ;

 – selon la jurisprudence de la Cour de cassation la cotation globale ne se justifie qu’en raison du caractère indissociable des épisodes formant l’acte global et d’autre part de la réalisation de ces épisodes avec le même matériel et le même personnel ;

 – il n’existe pas pour l’arthroscanner complet de regroupement usuel et pertinent d’actes isolés dans le même temps d’intervention ou d’examen permettant de prétendre à la notion d’acte global ;

 – l’association de ces deux actes est possible au regard de la CCAM sur le fondement du 3-3 du livre 3^e de la CCAM ;

 – cette association ne tombe pas sous le coup des règles d’incompatibilité de l’article 1-12 par l’absence d’usage du terme avec ou sans ;

 – en raison du score de lourdeur des actes la double cotation permet seule de réaliser une correspondance entre le score financier et la réalité des actes médicaux effectués ;

 – la double facturation du « supplément pour archivage numérique » des actes d’archivage des arthroscanners, l’une pour la radiographie et l’autre pour la scanographie correspondait aux instructions de la Fédération nationale des médecins radiologues ;

 – il existe un consensus médical sur l’intérêt des viscosupplémentations dans l’arthrose de la hanche ou la coxarthrose au-delà de la gonarthrose autorisée par la CCAM ;

 – la cotation NZLB001 n’est pas adaptée à cet acte ;

 – les contrôles radiographiques du crâne et du massif facial qu’il a réalisés ont été prescrits par d’autres médecins ;

 – il a suivi les tarifications de l’acte existant à l’époque à la CCAM qui n’a été modifiée qu’en mai 2010 ;

Vu, enregistré, comme ci-dessus le 20 septembre 2013, le mémoire présenté pour le D^r L, qui tend aux mêmes fins que son précédent mémoire par les mêmes moyens et qui sur la technique de la viscosupplémentation reconnaît que les textes réglementaires ne prévoient la prise en charge que pour la gonarthrose mais que les commissions d’évaluation reconnaissent des fonctions intéressantes pour toutes les articulations ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 30 avril 2013, le mémoire en réplique présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical de l’Hérault et le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault qui reprennent les griefs de la plainte et concluent en outre au remboursement à la caisse primaire de la somme de 35 euros déboursée au titre du timbre fiscal ;

Ils soutiennent que :

 – la CCAM était en vigueur depuis plus de deux ans à la date du contrôle justifiant de son application à la situation du D^r L ;

 – les faits reprochés à ce praticien sont constitutifs de fautes, abus ou fraudes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, lequel vise « tous faits intéressant l’exercice de la profession » ;

 – le D^r L ne peut se prévaloir d’une décision du tribunal des affaires de sécurité sociale ayant un objet distinct du présent litige ;

 – seules les cotations et non l’utilité médicale des examens sont contestées ;

 – les « arthrographies avec scanographies » dites arthroscanners sont globalement cotables MZQ001, cette cotation excluant toute association avec d’autres cotations ;

 – la circonstance que la différence des scores de lourdeur et des durées des arthographies simples et des arthographies avec scanographies ne se traduise pas par une différence de tarif n’autorise pas les praticiens à déroger aux règles de cotation et de tarification ;

 – la cotation pour archivage numérique, qui a d’ailleurs disparu depuis 2010, n’est applicable que dans des conditions précises non remplies en l’espèce ;

 – la liste des produits et prestations (LPP) et les avis de la HAS ne reconnaissent à l’heure actuelle la prise en charge de la visco-supplémentation que pour le traitement de la gonarthrose et est réservée aux rhumatologues, chirurgiens orthopédistes et médecins de médecine physique et de réadaptation ;

 – la réalisation des contrôles radiographiques du crâne et du massif facial n’est pas conforme aux données acquises de la science ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu le décret n° 2013-547 du 26 juin 2013, relatif à l’organisation et au fonctionnement des juridictions du contentieux du contrôle technique des professions de santé ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r MIRE en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r CALAS, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Hérault ;

 – M^e JONQUET, avocat, en ses observations pour le D^r L et le D^r Paul L en ses explications orales ;

Le D^r L ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’à l’occasion du contrôle de l’activité du D^r L, qualifié spécialiste en radiodiagnostic, au cours de la période du 1^er septembre 2008 au 28 février 2009 des anomalies ont été relevées concernant la cotation des arthroscanners et des suppléments pour archivage ainsi que la réalisation des actes de viscosupplémentation et de radiographie du crâne et du massif facial ;

Sur la cotation des arthroscanners :

Considérant, d’une part, qu’aux termes de l’article I-2 du livre 1^er de la classification commune des actes médicaux (CCAM), « la liste des actes techniques remboursables … établie en application de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale s’impose aux médecins pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, ….les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l’assurance maladie. Si un acte n’est pas inscrit dans la liste il ne peut être pris en charge » ; que selon l’article I-6 du même texte : «  Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste/ L’acte global peut être un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante ou une procédure qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés » ; que le D) de l’article I-13 précise que : « Dans certains libellés, la conjonction « et » remplace la préposition « avec ». Elle en garde le sens inclusif obligatoire » ;

Considérant qu’il résulte des libellés retenus par la Classification commune des actes médicaux (CCAM) pour le code MZQH002, arthrographies du membre supérieur avec scanographie [arthroscanner du membre supérieur] et pour le code NZQH002, arthrographies du membre inférieur avec scanographie [arthroscanner du membre inférieur] que les tarifications respectives de 79,8 euros et 93,1 euros s’appliquent à l’acte global incluant à la fois une radiographie et une scanographie du membre ; que par suite ces codages excluent toute association autre que celles figurant dans la fiche d’acte abrégée, soit en l’espèce le supplément pour injection de produit de contraste radiologique pour arthrographie, le supplément pour archivage numérique d’un examen scanographique ou remnographique et l’anesthésie générale ou locorégionale complémentaire, niveau 1 ; qu’ainsi le D^r LOPEZ ne pouvait sans méconnaître les dispositions précitées de l’article 1-16 de la CCAM tarifer en sus des codes MZQH002 et NZQH002, le code MZQK002, scanographie unilatérale ou bilatérale de segment du membre supérieur, sans injection de produit de contraste (25,27 euros) ou le code NZQK002, scanographie unilatérale ou bilatérale de segment du membre inférieur, sans injection de produit de contraste (25,27 euros) ; que dès lors la double cotation vérifiée dans les 70 cas mentionnés dans la plainte doit être considérée comme fautive ; que le D^r L ne saurait utilement se prévaloir à l’appui d’une interprétation différente du document conventionnel de ce que la tarification des arthroscanners serait identique à celle de l’arthrographie isolée alors que le cumul de deux actes implique des scores de lourdeur et des durées très différentes ; que cette circonstance, d’ailleurs explicable par le nombre supérieur d’incidences nécessaires au cas d’arthrographie isolée, ne saurait en tout état de cause justifier la pratique tarifaire du D^r L ;

Sur la cotation des suppléments pour archivages :

Considérant qu’ainsi qu’il vient d’être dit, le D^r L ne pouvait dans les 70 cas d’arthrographies mentionnés dans la plainte coter qu’un seul acte global en retenant en fonction du territoire anatomique les codes MZQH001 et NZQK002 ; qu’il a pu régulièrement compléter cette tarification par l’application du code YYYY600, supplément pour archivage numérique d’un examen scanographique ou remnographique ; qu’en revanche il ne pouvait ajouter le même supplément au code MZQK002, scanographie unilatérale ou bilatérale de segment du membre supérieur, sans injection de produit de contraste, qu’il n’était pas en droit d’utiliser ; qu’ainsi le grief reproché ne peut qu’être retenu ;

Sur la réalisation des actes de viscosupplémentation :

Considérant que la viscosupplémentation consiste en des injections d’acide hyalorunique intra-articulaires ; qu’elle n’est à ce jour encore comme au moment de l’analyse de l’activité cotable que pour l’indication de gonarthrose ; qu’il est fait grief au D^r L d’avoir présenté au remboursement des actes pour deux patients concernant des actes de viscosupplémentation pour la hanche ou l’épaule ;

Considérant qu’en tarifant ainsi pour deux patients des actes qui ne sont pas inscrits sur la liste des produits et prestations et ne pouvaient l’être en application de l’article I-2 du livre 1^er de la CCAM, le D^r L a procuré à ses patients un avantage injustifié ; que la circonstance que le consensus médical soit dans le sens de l’indication de tels examens ne suffit pas en elle-même à justifier la demande de remboursement d’actes non cotés ; qu’ainsi le grief invoqué par les plaignants doit être retenu ;

Sur le grief tiré de l’absence de conformité aux recommandations de la HAS des radiographies du crâne et du massif facial :

Considérant qu’il résulte de la recommandation validée au mois de février 2008 par la Haute autorité de santé relative aux indications de la radiographie du crâne et/ou du massif facial qu’en présence d’une fracture des os propres du nez cliniquement évidente (déformation de la pyramide nasale, déviation nasale, etc.), qu’il n’y a pas de raison médicale de réaliser un examen d’imagerie, notamment radiographique ; que cette recommandation exclut de façon générale l’indication médicale de la radiographie des os propres du nez (os nasal) ; qu’en l’absence de toute justification médicale avérée le D^r L, qui en sa qualité de médecin spécialiste, n’était pas tenu de suivre les prescriptions des médecins urgentistes, aurait dû s’abstenir de pratiquer de tels actes ; qu’il y a cependant lieu de tenir compte de ce que la recommandation en cause n’a été mise en ligne que le 18 octobre 2008, ce qui exclut les dossiers nos 84 et 87 antérieurs de quelques jours à cette date ; qu’il y a lieu aussi d’écarter les dossiers nos 83, 85, 88 et 89 ; que la réalisation de radiographies des os propres du nez doit en revanche être réputée fautive s’agissant des onze autres dossiers visés par la plainte ;

Considérant que les faits ci-dessus retenus à l’encontre du D^r L ont un caractère fautif ; qu’en facturant à l’assurance maladie des actes qui ne pouvaient être cotés au regard des dispositions de la classification commune des actes médicaux le D^r L a bénéficié d’honoraires abusifs au sens de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’il y a lieu de le condamner en conséquence à la sanction de l’avertissement et au remboursement à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault de la somme de 1953,63 euros, soit 1743,63 euros au titre des actes de scanographies et 210 euros au titre de la cotation pour supplément d’archivage ;

Considérant qu’il y a lieu dans les circonstances de l’espèce de laisser la contribution pour l’aide juridique à la charge des plaignants ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Le D^r Paul L est condamné à la sanction de l’avertissement et au remboursement à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault de la somme de 1953,63 euros.

Article 2 : Le surplus des conclusions de la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Hérault est rejeté.
Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r L, à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Hérault, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Hérault, au directeur général de l’Agence régionale de santé du Languedoc-Roussillon, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 26 septembre 2013, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire, et M. le D^r MIRE, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 21 novembre 2013.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER