Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 25 mai 2016, n° 5215

Dossier n° 5215 D^r Jean-Gérard B Séance du 25 mai 2016 Lecture du 29 juin 2016
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure Le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local du service médical du Bas-Rhin a, par requête du 28 août 2014, porté plainte contre le D^r B devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Alsace de l’Ordre des médecins.

Par une décision n°AS1/14 du 11 mars 2015, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Alsace de l’Ordre des médecins a infligé au D^r B la sanction d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois, dont 15 jours avec sursis et a mis à sa charge une somme de 73,80 euros au titre des frais de l’instance avec publication de cette décision pendant un mois dans les locaux de la caisse primaire d’assurance maladie du Bas-Rhin.

Procédure devant la section des assurances sociales du Conseil national :

Par requête enregistrée le 12 avril 2015 devant la section des assurances sociales du conseil de l’Ordre des médecins, le D^r Jean-Gérard B demande à la section :

1°) d’annuler la décision du 11 mars 2015 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Alsace de l’Ordre des médecins ;

2°) de rejeter la plainte présentée à son encontre devant cette juridiction par le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local du service médical du Bas-Rhin.

Il soutient que :
– la décision de première instance est insuffisamment motivée ;
– la plainte repose sur un motif purement statistique reposant sur le taux d’activité de rhumatologie interventionnelle dont il est référent national et régional ;
– c’est par erreur d’appréciation que la juridiction de première instance a retenu un abus de cotation des actes d’arthrographie et de myélographie, un tel abus résultant aux termes de l’article R 4127-29 du code de la santé publique d’une erreur volontaire ou intentionnelle non établie en l’espèce ;
– les arthrographies et myélographies réalisées avaient conformément à la définition de ces actes pour finalité de faire le diagnostic de l’état de l’articulation ;
– cette procédure n’est pas un guidage radiologique qui n’impliquerait pas l’injection d’un produit de contraste ;
– la caisse d’assurance maladie avait connaissance de la cotation qu’il appliquait pour les actes d’arthrographie qu’il avait expliquée en 2006 par lettre restée sans réponse et donc ayant fait l’objet d’un acquiescement ;
– les premiers juges ont fait une erreur d’appréciation en estimant que la faible quantité de produits de contraste et d’incidences confirmaient qu’il ne s’agissait pas d’un acte diagnostic dès lors que son expérience lui permettait de n’injecter que la dose de produit strictement nécessaire et que deux incidences sont suffisantes ;
– les griefs qui lui sont faits dépassent le cadre d’une procédure individuelle et nécessiteraient une modification des règles conventionnelles ;
– s’il reconnaît le caractère erroné des cotations des bilans ostéo-articulaires, cette erreur n’est pas intentionnelle et ne justifie pas le prononcé d’une sanction ;

Vu la décision attaquée ;

Par mémoire enregistré le 19 juin 2015 le médecin conseil chef du service médical du Bas Rhin conclut au rejet de la requête et à la confirmation de la sanction prononcée en première instance ;

Il fait valoir que :
– l’expression de « diagnostic de l’état du site avant toute injection d’agent thérapeutique pour vérifier la bonne réalisation de celle-ci » ne correspond pas à la définition d’un acte diagnostique d’une pathologie mais à un guidage dans le cadre d’un geste thérapeutique ;
– il est difficile de penser que 0,2 à 0,5 ml de produit de contraste et un faible nombre d’incidences permettrait d’analyser les constituants de l’articulation ;
– l’injection de produit de contraste fait partie du geste thérapeutique global ;
– la réalisation d’une arthrographie ou d’une myélographie préalable méconnaitrait en tout état de cause la règle d’irradiation minimale ;
– la lettre adressée en 2006 par le D^r B au service médical ne concerne pas la validité générale des facturations de ce praticien mais un cas particulier ;
– la plainte concerne des actes particuliers facturés par le D^r B et non une analyse statistique de son activité ;

Par mémoire récapitulatif du 17 septembre 2015 le Docteur B, représenté par Maître Philip COHEN, reprend les conclusions et les moyens de sa requête ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r MIRE en la lecture de son rapport ;

 – M^e SABBA, avocat, et le P^r SIBILIA en leurs observations, pour le D^r B et le D^r Jean-Gérard B en ses explications orales ;

 – Mme le D^r WIENER, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Bas-Rhin ;

Le D^r B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, 1. Considérant qu’à l’occasion du contrôle de l’activité du D^r B, qualifié spécialiste en rhumatologie, au cours de la période du 1^er septembre 2011 au 31 août 2012, des anomalies ont été relevées concernant la cotation des arthrographies et des bilans ostéo-articulaires qui ont fait l’objet d’une plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Bas-Rhin devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance du conseil régional d’Alsace de l’Ordre des médecins ; que le D^r B fait appel de la décision du 11 mars 2015 par laquelle cette juridiction lui a infligé la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée d’un mois, dont quinze jours assortis du bénéfice du sursis et a mis à sa charge une somme de 73,80 euros au titre des dépens, avec publication de cette décision pendant un mois dans les locaux de la caisse d’assurance maladie du Bas-Rhin ;

Sur les cotations d’arthrographies :

2. Considérant qu’il résulte de l’instruction que le D^r B a, dans 709 cas pour 181 patients, tarifé en sus de la cotation d’actes de rhumatologie interventionnelle sous guidage radiologique des actes qualifiés et cotés comme des arthrographies ou des myélographies ; que le service médical fait valoir que les actes en cause ne correspondent pas à de véritables arthrographies ou myélographies mais à un simple guidage dont le coût est par nature inclus dans l’acte global tel que décrit à la classification commune des actes médicaux ; que le D^r B conteste cette analyse en faisant valoir la spécificité de ces actes et la justification du cumul de cotations ;

3. Considérant qu’aux termes de l’article I-2 du livre 1^er de la classification commune des actes médicaux (CCAM), « la liste des actes techniques remboursables … établie en application de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale s’impose aux médecins pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, ….les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l’assurance maladie. Si un acte n’est pas inscrit dans la liste il ne peut être pris en charge » ; que selon l’article I-6 du même texte : «  Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste/ L’acte global peut être un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante ou une procédure qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés » ;

4. Considérant qu’il résulte des libellés retenus par la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour le code NZLH002 (genoux et hanche), le code AFLH001 (rachis) et MZLH002 (membre supérieur) que les actes thérapeutiques en cause consistent en des injections péridurales transcanalaires sous guidage radio ; qu’il suit de là que les guidages radio sous la forme d’injection d’une quantité minime de produit de contraste sont inclus dans l’acte global ; que ce geste fait à ce titre partie de la bonne pratique de cet acte et ne peut être coté indépendamment de celui-ci ; qu’en tout état de cause les comptes rendus figurant au dossier confirment que les actes qualifiés d’arthrographie par le D^r B correspondent à la vérification de la bonne position de l’aiguille avant l’injection thérapeutique qui sera effectuée en utilisant la même aiguille ; que d’ailleurs une arthrographie à visée diagnostique ne saurait être répétée à quelques jours d’intervalle ; qu’il suit de là que les cotations NFQH001 et YYYY420 (genoux et hanche), NEQH002 et YYY019 (hanche), MHQH001 et appliqués en supplément des actes décrits ci-dessus méconnaissent les règles de cotations fixées par la classification commune des actes médicaux ; qu’ainsi le grief présenté dans la plainte pour 709 actes concernant 181 patients doit être retenu ;

Sur la cotation des bilans ostéo-articulaires :

5. Considérant qu’il résulte de l’article III-3, paragraphe B du livre III de la classification commune des actes médicaux qu’en cas d’association d’actes, il n’est possible de coter que deux actes, le deuxième étant divisé par deux ; qu’il est constant que dans les 784 cas de bilans ostéo-articulaires visés par la plainte, le D^r B a coté plusieurs actes sans appliquer la règle de cotation par moitié du deuxième acte ; qu’une telle pratique constitue en tant que telle un abus de cotation, qu’elle ait revêtu ou non un caractère intentionnel, et est, à ce titre, susceptible d’être sanctionnée sur le fondement de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ;

6. Considérant que les faits retenus ci-dessus à l’encontre du D^r B constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de lui valoir l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du même code ; qu’eu égard à la nature et au grand nombre des actes fautifs retenus les premiers juges n’ont pas fait une appréciation excessive de la gravité des faits en cause en infligeant à ce praticien la sanction de l’interdiction de donner des soins pendant un mois dont quinze jours assortis du bénéfice du sursis ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Jean-Gérard B est rejetée.

Article 2 : Il est infligé au D^r B la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois. Il sera sursis pour une durée de quinze jours à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r B prendra effet le 15 décembre 2016 à 0 h et cessera de porter effet le 31 décembre 2016 à minuit.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Jean-Gérard B, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Bas-Rhin, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Alsace de l’Ordre des médecins, au conseil départemental du Bas-Rhin de l’Ordre des médecins, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Alsace, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 25 mai 2016, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire et M. le D^r MIRE, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY, membre titulaire et Mme le D^r HAUT de SIGY, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 29 juin 2016.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER