La fiche spéciale remise au salarié lorsqu'il en fait la demande ou lorsqu'il quitte l'entreprise, prévue à l'article 16 du décret du 13 juin 1969 susvisé, est établie par le médecin du travail à partir du dossier médical.
Cette fiche doit au moins comporter les indications suivantes :
Identification du travailleur ;
Date d'entrée dans l'entreprise ;
Dernier poste de travail ;
Eventuellement, éléments particuliers notés à l'occasion des examens cliniques ;
Date et résultats du dernier examen radiologique pulmonaire ;
Date du dernier examen clinique et conclusion d'aptitude ;
Adresse du service médical et nom du médecin du travail ayant établi la fiche.