ATTESTATION DE VÉRIFICATION DU SYSTÈME DE LIMITATION DE VITESSE D'UN VÉHICULE

Echéance de validité de la présente attestation (1) : .............

Je soussigné : .................

- station agréée par le constructeur / station agréée chronotachygraphe (2) : .........

- vérificateur : .....................

- adresse : ........................

atteste que le système de limitation ou le limiteur de vitesse du véhicule ci-dessous a fait l'objet d'une vérification et que son fonctionnement est conforme aux exigences réglementaires en vigueur.

Vitesse de réglage du système de limitation ou du limiteur : ................ km/h.

Véhicule : ........................

Marque : .........................

Type : .............................

N° de série : ................................

Fait le : .....................................

Lieu : .......................................

Signature : ..............................

(1) Date attestation + 1 an -1 jour.

(2) Rayer la mention inutile.