Article Annexe I de l'Arrêté du 25 février 2004 relatif aux documents établis à l'occasion du suivi des stages de sensibilisation à la sécurité routière.

A N N E X E I

Nom de l'organisme :..............................................................
Adresse :...............................................................................
Date et numéro d'agrément préfectoral :....................................
N° tél. : ...................................... n° fax :...............................
Mél :.....................................................................................

ATTESTATION DE SUIVI DE STAGE

☐ Cas 1. Stage volontaire (art. L. 223-6, alinéa 2, et R. 223-8 du code de la route).
☐ Cas 2. Stage obligatoire pour les conducteurs qui ont commis pendant le délai probatoire une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins trois points (art. L. 223-6 et R. 223-4 du code de la route).
☐ Cas 3. Stage en alternative à la poursuite judiciaire proposé par le procureur de la République ou en exécution d'une composition pénale (2° de l'article 41-1 et 5° de l'article 41-2 du code de procédure pénale).
☐ Cas 4. Peine complémentaire ou obligation imposée dans le cadre du sursis avec mise à l'épreuve (art. 131-35-1 et R. 132-45 du code pénal).
Je soussigné(e), .................................................................................. .
responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément visé ci-dessus, atteste que :
Civilité ................................. Nom de naissance ....................................
Nom d'épouse .......................................................................................
Prénoms ..............................................................................................
Date de naissance ........................ Lieu de naissance . ..........................
Résidant à : ..........................................................................................
Code postal ....................................... Ville ..........................................
Titulaire du permis de conduire n°.. .........................................................
délivré le ....................... par la préfecture de (ou la sous-préfecture de) ...............................................

Rubrique à compléter uniquement dans les cas 2 à 4 :
ayant commis une infraction au code de la route le,......................................
heure,........................, lieu de l'infraction..............................

a suivi le stage de formation spécifique correspondant au cas visé ci-dessus, qui s'est déroulé du .............au ............... à ...............
Fait à ............................................. , le .............................................

Cachet et signature du responsable
de la formation spécifique
Noms et signatures
des deux formateurs

Signature du stagiaire

☐ Cas 1. Cette attestation doit être transmise par l'organisme dans les quinze jours suivant la fin du stage au préfet du département du lieu du stage (art. R. 223-8-1 du code de la route).

☐ Cas 2. Cette attestation doit être transmise par l'organisme de formation dans les quinze jours suivant la fin du stage :

- au préfet du département du lieu du stage (art. R. 223-8-1 du code de la route), accompagnée de la copie de la lettre référence 48 N reçue par l'intéressé ;
- au comptable du Trésor du lieu de commission de l'infraction. En outre, l'intéressé doit adresser à ce comptable une demande de remboursement ou d'interruption de mise en recouvrement, dûment remplie et accompagnée des pièces nécessaires. Ce document est obtenu auprès de l'organisme chargé de la formation spécifique.
☐ Cas 3. Cette attestation doit être transmise par l'intéressé dans les quinze jours suivant la fin du stage au procureur de la République concerné.
☐ Cas 4. Cette attestation doit être transmise par le condamné :
- au procureur de la République si le stage est accompli comme peine complémentaire (art. 131-35-1 du code pénal) ;
- au juge d'application des peines ou au service pénitentiaire d'insertion et de probation chargé du suivi de l'obligation, si le stage est imposé dans le cadre du sursis avec mise à l'épreuve (art. R. 132-45 du code pénal).