ANNEXE 6-1 (ANNEXE À L'ARTICLE A. 623-1)

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Article Annexe 6-1

I. ― Bilan environnemental tabli par le débiteur

Nom de l'exploitant :

Dénomination sociale :

Nom de l'administrateur judiciaire :

1. Identification du site

Commune : Département :

Désignation usuelle du site :

Adresse :

Superficie approximative : m²

Activité :

Etablissement soumis à la législation installations classées :

A déclaration

A autorisation

A directive Seveso

Rubriques de la nomenclature :

Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.

Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisés.

2. Description du site

Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) :

Bâtiments : nombre :

DÉNOMINATION	TYPE (1)	ÉTAT (2)	DIMENSION	ACCÈS AU PUBLIC (3)




(1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents... (2) En relation avec les risques potentiels : Dégradé : Oui/Non. Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé). (3) Facile/Difficile.

Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site :

Lieu ou bâtiment.
Type de produit (4).
Solide ou liquide.
Conditionnement (5).
Etat du conditionnement (6).
Quantité : kg ou m³.
Risques particuliers (7).
(4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant. (5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur. (6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés. (7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive.

3. Occupation du site

Conditions d'accès au site :

Site non clôturé, ou clôture en mauvais état

Site clôturé

Site surveillé

Populations présentes sur le site :

Aucune présence

Indices d'intrusion ou de squat

Présence régulière de personnes

Préciser lesquelles :

4. Environnement du site

Zone agricole/forestière

Zone naturelle

Zone industrielle

Zone commerciale

Zone d'habitation :

― urbaine

― péri-urbaine

― dispersée

Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :

Oui/Non ― Distance : m

5. Pollution(s) potentielle(s)

Sol :

Indices visuels de pollution du sol :

Oui/Non ― Préciser lesquels :

Air :

Présence d'odeurs : Oui/Non

Présence de produits facilement dispersables (ex. : poudres) : Oui/Non

Préciser lesquels :

Eaux superficielles :

Présence d'un cours d'eau à proximité :

Oui/Non ― Distance : m

Nom du cours d'eau :

Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non

Eaux souterraines :

Présence de puits sur le site ou à proximité :

Oui/Non ― Distance : m

Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :

Oui/Non ― Nature :

Distance du captage le plus proche :

6. Mesures d'urgence déjà prises

Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)

Affichage du danger potentiel

Enlèvement des produits/déchets dangereux

Mise à l'abri des produits/déchets dangereux

Comblement de vides

Autres/préciser :

7. Autres remarques

II. ― Bilan environnemental établi par un technicien

Nom de l'exploitant :

Dénomination sociale :

Nom de l'administrateur judiciaire :

Nom du technicien ayant réalisé le bilan (le cas échéant) :

Date de la visite (le cas échéant) : --/--/--

1. Identification du site

Commune : Département :

Désignation usuelle du site :

Adresse :

Superficie approximative : m²

Activité :

Etablissement soumis à la législation installations classées :

A déclaration

A autorisation

A directive Seveso

Rubriques de la nomenclature :

Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.

Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisées.

En situation irrégulière (1)

Préciser pour quelles raisons :

(1) Il s'agit de vérifier en priorité que les activités présentes sur le site ont bien fait l'objet de déclaration ou de demande d'autorisation auprès des services préfectoraux tel que prévu dans la réglementation.

2. Description du site

Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) :

Bâtiments : nombre :

DÉNOMINATION	TYPE (1)	ÉTAT (2)	DIMENSION	ACCÈS AU PUBLIC (3)








(1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents... (2) En relation avec les risques potentiels : Dégradé : Oui/Non. Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé). (3) Facile/difficile.

Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site :

Lieu ou bâtiment.
Type de produit (4).
Solide ou liquide.
Conditionnement (5).
Etat du conditionnement (6).
Quantité : kg ou m³.
Risques particuliers (7).
(4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant. (5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur. (6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés. (7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive.

3. Occupation du site

Conditions d'accès au site :

Site non clôturé, ou clôture en mauvais état

Site clôturé

Site surveillé

Populations présentes sur le site :

Aucune présence

Indices d'intrusion ou de squat

Présence régulière de personnes

Préciser lesquelles :

4. Environnement du site

Zone agricole/forestière

Zone naturelle

Zone industrielle

Zone commerciale

Zone d'habitation :

- urbaine

- péri-urbaine

- dispersée

Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :

Oui/Non - Distance : m

5. Pollution(s) potentielle(s)

Sol :

Indices visuels de pollution du sol :

Oui/Non - Préciser lesquels :

Air :

Présence d'odeurs : Oui/Non

Présence de produits facilement dispersables (ex. poudres) : Oui/Non

Préciser lesquels :

Eaux superficielles :

Présence d'un cours d'eau à proximité :

Oui/Non - Distance : m

Nom du cours d'eau :

Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non

Eaux souterraines :

Présence de puits sur le site ou à proximité :

Oui/Non - Distance : m

Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :

Oui/Non - Nature :

Distance du captage le plus proche : m

6. Mesures d'urgence déjà prises

Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)

Affichage du danger potentiel

Enlèvement des produits/déchets dangereux

Mise à l'abri des produits/déchets dangereux

Enlèvement de transformateurs contenant du PCB

Evacuation des sources radioactives

Comblement de vides

Autres/préciser :

7. Mesures d'urgence prévues ou à prendre

Délai

Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...) ......

Affichage du danger potentiel ......

Enlèvement des produits/déchets dangereux ......

Mise à l'abri des produits/déchets dangereux ......

Enlèvement des transformateurs contenant du PCB ......

Evacuation des sources radioactives ......

Comblement de vides .....

Autres/préciser .....

8. Surveillance de l'impact

Des analyses ont-elles été réalisées :

- sur les eaux souterraines : Oui/Non

- sur les eaux superficielles : Oui/Non

- sur les sols : Oui/Non

- sur d'autres milieux : Oui/Non

Un impact a-t-il été constaté : Oui/Non

Si oui, préciser :

9. Autres remarques