FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'EXERCICE OCCASIONNEL DE LA PROFESSION D'ÉDUCATEUR SPORTIF PAR LES RESSORTISSANTS D'UN ÉTAT MEMBRE DE L'UNION EUROPÉENNE OU D'UN AUTRE ÉTAT PARTIE À L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN
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REMPLIR LES CASES SUIVANTES |
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Nom et prénom du déclarant (pour les femmes mariées, indiquez le nom de jeune fille suivi du nom de l'époux) : |
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Qualité ou fonction du déclarant : |
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Date et lieu de naissance : |
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Adresse du déclarant et lieu de son principal établissement : |
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Nationalité du déclarant : |
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Discipline(s) sportive(s) concernée(s) ; |
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Déclaration établie pour le compte de : |
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Assurance : attestation d'assurance couvrant la responsabilité civile du déclarant et des personnes qu'il encadre : |
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Date, durée de l'activité, nombre de personnes encadrées et lieu de la prochaine prestation sur le territoire français ; |
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Le déclarant a-t-il déjà procédé à une déclaration pour un précédent encadrement dans la même discipline, si oui : |
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Pour le cas où il s'agit de la première déclaration : |
Le déclarant atteste sur l'honneur l'exactitude et la sincérité des informations portées sur le formulaire.
A ..., le ...
Signature :
Visa de l'employeur :
ATTESTATION NOMINATIVE DE REALISATION DE L'ENTRETIEN PREVU A L'ARTICLE L. 231-8 DU CODE DU SPORT
I.-Identification (Nom, adresse et coordonnées) de l'antenne médicale de prévention du dopage (AMPD) :
II.-Identification (Nom, prénom, date et lieu de naissance) du sportif :
III.-Motif des entretiens (Décision disciplinaire : date de notification de la sanction, durée de la sanction, motif de la sanction) :
IV.-Réalisation des entretiens (Date et lieu de réalisation de l'entretien) :
Je soussigné, Docteur,
Atteste avoir reçu, en entretien, M/ Mme … et l'avoir informé (e) des risques liés à l'usage de substances et méthodes interdites.
La présente attestation lui a été remise en main propre pour faire valoir ce que de droit. Elle est également transmise à l'AFLD ainsi qu'à la fédération compétente.
Signature
INFORMATION DÉLIVRÉE AUX SPORTIFS LORS DE LA PRISE OU DU RENOUVELLEMENT DE LICENCE
En vertu de l'article L. 232-12-2 du code du sport, les prélèvements réalisés à l'occasion de contrôles relatifs à la lutte contre le dopage peuvent faire l'objet de comparaison d'empreintes génétiques et de l'examen de caractéristiques génétiques aux seules fins de mettre en évidence la présence ou l'usage d'une substance ou d'une méthode interdite dans les conditions prévues aux articles R. 232-67-17 à R. 232-67-27 du code du sport.
En vertu de l'article L. 232-12-2 du code du sport, les données génétiques issues de ces analyses sont enregistrées dans un traitement de données à caractère personnel dans les conditions prévues aux articles R. 232-67-20 à R. 232-67-27 du code du sport.
En décidant de prendre part à une compétition sportive ou en vous entrainant à cette fin, vous êtes susceptible d'être soumis à un contrôle au terme duquel les prélèvements peuvent faire l'objet d'analyses génétiques. Les données issues de ces analyses seront enregistrées dans le traitement de données à caractère personnel dont est responsable le laboratoire antidopage français. Cette information vise à s'assurer qu'en participant aux compétitions sportives, vous reconnaissez avoir été dûment informé de ces possibilités et y consentez.
A titre exceptionnel, ces analyses peuvent conduire à une découverte incidente fortuite de caractéristiques génétiques pouvant être responsables d'une affection justifiant des mesures de prévention ou de soins pour vous ou des membres de votre famille susceptibles d'être concernés.
Lors d'un éventuel contrôle antidopage, vous serez informé par la personne chargée du contrôle de la possibilité de refuser la révélation des caractéristiques génétiques pouvant être associées ou responsables d'une telle affection, ainsi que du risque qu'un refus ferait courir aux membres de votre famille potentiellement concernés, dans le cas où une anomalie génétique pouvant être responsable d'une affection grave justifiant de mesures de prévention, y compris de conseil génétique, ou de soins serait diagnostiquée.
Dans ce cas, ce refus sera expressément mentionné sur le procès-verbal de contrôle mentionné à l'article R. 232-58 du code du sport.
Pour toute question concernant le traitement de vos données à caractère personnel, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données de l'organisation antidopage responsable de la gestion des résultats.