Code de la santé publique / Partie réglementaire / Première partie : Protection générale de la santé / Livre Ier : Protection des personnes en matière de santé / Titre Ier : Droits des personnes malades et des usagers du système de santé / Chapitre II : Personnes accueillies dans les établissements de santé / Section 1 : Informations des personnes accueillies
Article R1112-2 du Code de la santé publique
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 1 janvier 2017
Est codifié par : Décret n°2003-462 du 21 mai 2003
Modifié par : Décret n°2016-995 du 20 juillet 2016 - art. 2
Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou, en cas d'admission, la lettre de liaison prévue à l'article R. 1112-1-1 ;
b) Les motifs d'hospitalisation ;
c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
i) Le dossier d'anesthésie ;
j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 1221-40 ;
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
q) Les directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
a) La lettre de liaison remise à la sortie prévue par l'article R. 1112-1-2 ;
b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière ;
3° Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.
Commentaires • 39
[…] L'article R1112-2 du Code de la santé publique prévoit que l'établissement de santé doit établir, pour chaque patient hospitalisé, un dossier médical. […] En vertu de l'article R.1112-7 du Code de la santé publique, le dossier médical est conservé pendant une durée de 20 ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein.
Lire la suite…– Le Code de la santé publique et, plus particulièrement son article R. 1112-2, selon lequel « un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé », étant précisé que ce dossier médical peut contenir « les informations formalisées recueillies lors de l'accueil au service des urgences ou au moment […] de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : (…) les motifs d'hospitalisation (…) la recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; (…) les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; (…) » ; […] En revanche, la Cour a considéré que l'AP-HP avait commis une faute en n'informant pas la patiente de son droit à rectification des données mentionnées dans son dossier médical comme l'exige l&
Lire la suite…Décisions • 379
[…] Considérant, en premier lieu, que le compte rendu opératoire qui aux termes de l'article R 1112-2 du code de la santé publique figure dans le dossier médical du patient constitue à ce titre un élément important de la continuité des soins ; qu'en mentionnant dans ces comptes rendus des actes différents de ceux effectivement réalisés dans l'objectif de permettre un remboursement des actes qu'il réalisait le D r V a méconnu les dispositions de l'article R 4127-29 du code de la santé publique qui prohibent toute indication inexacte des actes effectués et plus particulièrement de ceux qui comme en l'espèce peuvent emporter des conséquences sur la continuité des soins donnés aux patients ; […]
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[…] — le compte-rendu d'hospitalisation fait partie du dossier médical tel que prévu par les articles L.1112-1 et R. 1112-2 du Code de la santé publique, et les médecins conseils des organismes de sécurité sociale ont accès aux informations du dossier lorsque celles-ci sont nécessaires à l'exercice de leur mission; […] Il ne résulte en rien de ce document que le séjour concerné par l'indu, du 02/05 au 10/05/2007, ait été motivé par une prise en charge au titre des soins palliatifs ni ne caractérise en rien la mise en oeuvre de tels soins pendant cette période.
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3. Tribunal administratif de Montreuil, 18 décembre 2015, n° 1506138
[…] — que si dans un courrier, en date du 17 septembre 2014, le directeur du centre hospitalier C D d'Aulnay-sous-Bois fait valoir qu'il a fait parvenir deux courriers simples et accusé de réception contenant un résumé synthèse du dossier médical de sa fille, l'envoi d'une simple synthèse ne répond pas aux prescriptions des articles R.1112-2 et R.1112-3 du code de la santé publique, du décret n°2006-119 du 6 février 2006 ainsi que des prescriptions réglementaires rendues dans un avis de 2003 par la Haute Autorité de Santé ; que le centre hospitalier était dans l'obligation de lui transmettre le dossier médical de sa fille et non pas seulement une synthèse de celui-ci.
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