Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général / Titre II : Assurance maladie / Chapitre 4 : Qualité et coordination des soins des patients atteints d'une affection de longue durée
Article L324-1 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 1 janvier 2022
Est codifié par : Décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985
Modifié par : LOI n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 - art. 87
En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;
2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.
Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37.
Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.
Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.
Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré.
Commentaires • 117
[…] Cet entretien professionnel, qui donne lieu à la rédaction d'un document dont une copie est remise au salarié, est proposé systématiquement au salarié qui reprend son activité à l'issue d'un congé de maternité, d'un congé parental d'éducation, d'un congé de proche aidant, d'un congé d'adoption, d'un congé sabbatique, d'une période de mobilité volontaire sécurisée mentionnée à l'article L1222-12, d'une période d'activité à temps partiel au sens de l'article L1225-47 du présent code, d'un arrêt longue maladie prévu à l'article L324-1 du Code de la sécurité sociale ou à l'issue d'un mandat […] init=true&page=1&query=21-24.122+&searchField=ALL&tab_selection=all" class="spip_out" rel="external">C. cass. 5 juillet 2023 n°21-24.122
Lire la suite…Les personnes atteintes d'oligodontie peuvent bénéficier d'une prise en charge de leurs soins par l'Assurance maladie dans le cadre des affections de longue durée.
A ce titre, un protocole de soin doit être établi dans les conditions prévues à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. […]
Ainsi les actes du traitement implanto-prothétique des agénésies dentaires multiples liés à une maladie rare, comprenant 2 à 4 implants dans la région antérieure mandibulaire chez l'enfant de plus de 6 ans et jusqu'à la fin de la croissance sont pris en charge par l'Assurance maladie.
Concernant les adultes, […]
Lire la suite…Décisions • +500
[…] (bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2014/058053 du 09/01/2015 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de PARIS) […] Il suffit de rappeler que M me Z A a été reconnue atteinte d'une affection longue durée en application des dispositions de l'article L 324 – 1 du code de la sécurité sociale.
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[…] que si la lettre ministérielle du 27 juin 1996 relative aux TSO et sulfate de morphine précise qu'à « titre exceptionnel, en cas de contre-indication, inadaptation de la Méthadone® ou du Subutex®, la prescription de sulfate de morphine à des fins de substitution peut être poursuivie après concertation avec le médecin-conseil (…) conformément aux dispositions de l'article L 324-1 du code de la sécurité sociale », une telle concertation n'a jamais eu lieu en l'espèce ; que l'on relève dans le dossier n° 27, […]
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3. Cour d'appel de Nîmes, 5ème chambre sociale ta, 17 décembre 2019, n° 17/02759
[…] Selon l'article L321-2 du code de la sécurité sociale, en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, […] en cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit sous peine des mêmes sanctions être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation ; l'arrêté mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale. […] selon l'article R323-12 du même code, la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L324-1.
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