Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins / Section 5 : Etablissements de santé / Sous-section 3 : Contrôle de la facturation
Article R162-42-11 du Code de la sécurité socialeAbrogé
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 1 octobre 2011
Modifié par : Décret n°2011-1209 du 29 septembre 2011 - art. 1
Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, à l'origine de sommes indûment perçues, l'unité de coordination transmet, par tout moyen permettant de rapporter sa date de réception, le rapport de contrôle aux caisses qui ont supporté l'indu et leur demande la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures contrôlées. Simultanément, l'unité de coordination procède de même pour les sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Les caisses transmettent ces informations à l'unité de coordination dans un délai de deux mois à compter de sa demande.
La caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1 fait connaître à l'unité de coordination, dans un délai de deux mois à compter de sa demande, le montant des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle et, si le contrôle porte sur des activités, des prestations en particulier ou des ensembles de séjours présentant des caractéristiques communes, les recettes annuelles d'assurance maladie au titre de l'année civile antérieure au contrôle afférentes à ceux-ci.
Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission de contrôle et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport mentionné à l'article R. 162-42-10, le cas échéant les observations de l'établissement, le montant maximum de la sanction encourue, déterminé conformément à l'article R. 162-42-12 et un avis sur les observations présentées par l'établissement.
Commentaires • 2
Décisions • 117
[…] — la procédure décrite à l'article R. 162-42-11 du code de la sécurité sociale a été violée : elle n'a jamais obtenu la moindre information précise sur les éléments transmis par les organismes d'assurance maladie ni sur le respect de cette procédure ;
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[…] Vu les articles R. 162-42-8, R. 162-42-9 et R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction alors applicable ; […] ALORS, ENFIN, QU'en statuant ainsi, sans rechercher en quoi l'inobservation de certaines de ces règles de procédure, à la supposer établie, aurait pu rendre nul le contrôle effectué par l'UCR et ainsi l'indu notifié sur son fondement par la CPAM de LILLE, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles L 133-4, L 162-1-7, R 162-42-8, R 162-42-9, R 162-42-10 et R 162-42-11 du Code de la sécurité sociale, et D 6124-301 du Code de la santé publique dans leur rédaction applicable en l'espèce.
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3. Tribunal administratif de Bordeaux, 22 novembre 2011, n° 0900007
[…] Considérant, en cinquième lieu, qu'aux termes de l'article R. 162-42-11 du code de la sécurité sociale : « Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation … des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, les caisses qui ont supporté l'indu transmettent à l'unité de coordination, dans un délai d'un mois à compter de sa demande, un état des sommes payées au titre des factures contrôlées et des sommes dues. / La caisse mentionnée aux articles L. 174-2 ou L. 174-18 fait connaître à l'unité de coordination, […]
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