Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat / Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général / Titre II : Assurance maladie / Chapitre 2 : Prestations en nature / Section 1 : Participation de l'assuré / Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré
Article R322-1-1 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 21 décembre 2008
Modifié par : Décret n°2008-1364 du 18 décembre 2008 - art. 1
En application du cinquième alinéa de l'article L. 162-5-3, la participation de l'assuré ou de l'ayant droit peut être majorée, pour les actes et consultations réalisés par des médecins, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, de 37,5 % à 42,5 % du tarif servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie.
Les assurés et leurs ayants droit dont la participation est réduite ou supprimée en application de l'article L. 322-3 supportent cette majoration.
La majoration ne peut dépasser un montant égal au produit de la rémunération applicable aux consultations de cabinet des médecins spécialistes pratiquant des honoraires opposables telle que fixée par le convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-14-2 multiplié par le taux retenu par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en vertu des deux alinéas précédents.
Dans le cas d'une hospitalisation, la participation de l'assuré pour l'ensemble des frais d'honoraires et d'hospitalisation est majorée du montant défini à l'alinéa précédent.
Outre les cas d'exonérations prévus pour l'application du cinquième alinéa de l'article L. 162-5-3, cette majoration n'est pas due lorsque l'assuré ou l'ayant droit est dans l'une des situations suivantes :
1° Lorsqu'il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;
2° Lorsqu'il recourt à un médecin parce qu'il est confronté à une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection ou la suspicion d'une affection mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et nécessitant l'intervention rapide du médecin.
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[…] Considérant, en deuxième lieu, qu'aux termes du premier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale : « Afin de favoriser la coordination des soins, […] avec l'accord de celui-ci (…) » ; qu'aux termes du cinquième alinéa du même article : « La participation prévue au I de l'article L. 322-2 peut être majorée pour les assurés et les ayants droit n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant (…) » ; qu'aux termes du premier alinéa de l'article R. 322-1-1 du même code, dans sa rédaction applicable au litige : « En application du cinquième alinéa de l'article L. 162-5-3, […]
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[…] Attendu qu'il résulte des articles L162-5-3, R 322-1-1 et D162-1-6 à D162-1-8 du Code de la sécurité sociale que le parcours de soins coordonnés du patient est assuré par son médecin traitant qui assure l'orientation et favorise ainsi la coordination des soins entre les divers praticiens ; que le patient se trouve dans le parcours de soins lorsqu'il consulte son médecin traitant et consulte un autre médecin, désigné « médecin correspondant », à la demande de son médecin traitant ; qu'également il bénéficie de ce parcours lorsqu'il consulte un médecin en cas d'urgence médicalement constatée ;
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3. Tribunal Judiciaire de Lyon, Ctx protection sociale, 12 avril 2024, n° 19/01423
[…] L'article R.322-1-1 code de la sécurité sociale prévoit le taux de majoration de la participation de l'assuré en l'absence de médecin traitant désigné. […]
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