- Code de la sécurité sociale
- ...
- Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
- Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base
- Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités
- Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable
Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations
Dans le cas prévu au 2° du II de l'article R. 148-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au professionnel de santé une proposition conjointe avec le médecin-conseil chef de service compétent.
La proposition notifiée tient compte de la situation constatée ainsi que, le cas échéant, des observations de l'intéressé. Elle mentionne :
1° L'objectif de réduction du nombre des prescriptions ou réalisations, de la durée, du taux ou du montant de remboursement constaté, lequel ne peut être inférieur à la moyenne servant de base de référence, ainsi qu'une période, comprise entre quatre et six mois, impartie à compter de la date de réception de la proposition pour atteindre cet objectif ;
2° Le montant maximum de la pénalité encourue en cas de dépassement de l'objectif ;
3° La possibilité pour l'intéressé de faire connaître, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de quinze jours à compter de la notification, son refus de cette proposition ;
4° L'avertissement qu'en cas de refus l'intéressé s'expose à la procédure mentionnée à la section 3 du présent chapitre ;
5° L'avertissement qu'à défaut de réponse de l'intéressé dans le délai imparti au 3° il est réputé avoir accepté cette proposition.
En cas d'acceptation tacite ou expresse de la proposition mentionnée à l'article R. 148-3, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le médecin-conseil chef de service compétent désignent un praticien-conseil référent chargé du suivi personnalisé dont les coordonnées sont communiquées à l'intéressé. Ce praticien-conseil effectue, selon une fréquence convenue avec le professionnel de santé et au moins à mi-parcours, un entretien sur l'évolution de sa pratique. Le médecin conseil chef de service compétent établit un bilan de cette évolution qu'il adresse au directeur de l'organisme local d'assurance maladie.
La réalisation de l'objectif est appréciée au regard de l'écart, par rapport à la moyenne servant de base de référence, du nombre, de la durée, du montant de remboursement ou du taux constaté des prescriptions ou réalisations intervenues au cours du délai imparti et pour les 2°, 3° et 5° du I de l'article L. 162-1-15, par rapport au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé.
Au vu des éléments établis par le médecin-conseil chef de service compétent et au plus tard dans les six mois suivant le terme de la période fixée pour réaliser l'objectif, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au professionnel de santé le bilan détaillé de son objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement, précisant s'il a ou non atteint l'objectif fixé et dans quelles proportions.
Si l'objectif n'a pas été atteint, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie informe le professionnel de santé s'il envisage de poursuivre la procédure prévue à l'article L. 114-17-1, en vue de prononcer la pénalité prévue par le 6° de l'article R. 147-8, dans les conditions du chapitre VII du présent titre. Dans ce cas, il informe le professionnel de santé qu'il pourra exercer ses droits de la défense à l'occasion du déroulement de cette procédure.