Cour d'appel de Bordeaux, 18 décembre 2014, n° 13/01168

COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

---

ARRÊT DU : 18 DECEMBRE 2014

gtr

(Rédacteur : Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente)

SÉCURITÉ SOCIALE

N° de rôle : 13/01168

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA CHARENTE

SARL M Y

B C DXXX

c/

Maître Jean-François X

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA CHARENTE

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 21 janvier 2013 (R.G. n°2010/191) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CHARENTE, suivant déclaration d’appel du 21 février 2013,

APPELANTES :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA CHARENTE,

agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social

demeurant 30 XXX 09

représentée par M^e Sophie PARRENO, avocat au barreau de BORDEAUX

SARL M Y, en liquidation judiciaire, agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social

Demeurant chez M^e B C XXX, XXX XXX

M^e B C DXXX, Mandataire Liquidateur de la SARL M Y, aux lieu et place de Maître X par décision du tribunal de commerce d’Angoulême

XXX – XXX

représentés tous deux par M^e LABARRIERE loco M^e Bertrand DENIS de la SELARL WILSON COJURI, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉS :

M^e B C DXXX, Mandataire Liquidateur de la SARL M Y, aux lieu et place de Maître X par décision du tribunal de commerce d’Angoulême

XXX – XXX

représenté par M^e LABARRIERE loco M^e Bertrand DENIS de la SELARL WILSON COJURI, avocat au barreau de BORDEAUX

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA CHARENTE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social,

XXX

représentée par M^e Sophie PARRENO, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue le 13 novembre 2014, en audience publique, devant Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente chargée d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés,

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente

Madame K L, Conseillère

Madame G H, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Gwenaël TRIDON DE REY,

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie de la Charente a notifié, le 26 août 2009, sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, un indu d’un montant de 81.561,11 € en principal à la SARL M Y.

A la suite de la constatation de ces indus, la société M Y a été déconventionnée par la CPAM , la mutualité sociale agricole et le RSI; elle a contesté en vain cette décision devant le tribunal administratif. Elle a par la suite été placée en redressement judiciaire puis en liquidation judiciaire.

Par décision du 29 mars 2010 notifiée le 12 avril 2010, la commission de recours amiable de la CPAM de la Charente a confirmé le bien fondé de cet indu en principal soir un montant avec pénalités de retard de 89 717.22 €.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 9 juin 2010, Maître X, ès qualités de mandataire judiciaire de la SARL Ambulance Y a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Charente d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente en date du 29 mars 2010 qui a confirmé le bien-fondé de l’indu pour l’intégralité de son montant.

Par jugement du 21 janvier 2013, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Charente a annulé l’indu relatif aux annexes non conformes ou non fournies d’un montant de 38.590,19 € et confirmé l’indu constaté par la CPAM de la Charente à l’égard de la SARL M Y pour le surplus, soit la somme de 47.268,01 € (dont 42.970,92 € d’indus, outre la majoration de 10% représentant la somme de 4.297,09 €).

Maître X, ès qualité de mandataire judiciaire de la SARL M Y a régulièrement interjeté appel de cette décision le 21 février 2013 ; la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente a formé un appel limité au chef d’indu annulé. Ces deux appels n’ont pas été joints et les parties demandent la jonction.

Par ordonnance du 22 avril 2013, le tribunal de commerce d’Angoulême a ordonné le remplacement de Maître X sous administration provisoire de Maîtres Villa et Hart de Keating dans ses fonctions de liquidateur par la SCP B – C, en la personne de Maître B dans la procédure de liquidation judiciaire de la SARL Ambulance Y.

L’audience avait été fixée au 12 décembre 2013 et a été renvoyée au 27 février 2014 puis au 13 novembre 2014 à la demande des parties pour permettre un traitement commun.

Par conclusions déposées au greffe le 31 janvier 2014 et développées oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente sollicite de la Cour qu’elle :

ordonne la jonction des deux affaires enrôlées sous le numéro 13/1652 et 13/1168,

confirme la décision entreprise en ce qu’elle a constaté le bien-fondé des indus relatifs aux griefs 2 à 11 tels qu’exposés dans les conclusions,

pour le surplus, infirme le jugement déféré et constate que c’est à bon droit que la caisse a constaté un indu d’un montant global de 38.590,19 € au titre du grief 1 : annexes aux factures non conformes ou non fournies,

juge que la SARL M Y est redevable envers la CPAM d’une somme totale de 89.712,22 € constituant les montants des indus constatés au titre des griefs 1 à 11, assortis de la majoration à 10%,

rejette toutes conclusions contraires.

La CPAM de la Charente fait valoir le moyen selon lequel les pièces communiquées par le transporteur ne permettaient pas la prise en charge des transports et il existe bien un indu d’un montant de 38.590,19 €, à ajouter aux indus constatés par le tribunal en ce qui concerne les transports, le chevauchement des horaires, l’utilisation de véhicules non agréées, la double facturation…

Par conclusions déposées au greffe le 22 novembre 2013 et développées oralement à l’audience, la SCP B – C, es qualité de mandataire liquidateur de la SARL M Y sollicite de la Cour qu’elle :

ordonne la jonction des affaires enrôlées sous les numéros 13/1652 et 13/1168,

confirme la décision entreprise en ce qu’elle a annulé l’indu relatif aux annexes non conformes ou non fournies d’un montant de 38.590,19 €,

réforme le jugement entrepris pour le surplus,

constate que la SARL M Y donne droit à la CPAM pour le remboursement d’un indu de :

120,56 € en ce qui concerne la double facturation,

194,22 € en ce qui concerne les erreurs de kilométrage,

59,64 € en ce qui concerne l’abattement pour les transports simultanés,

1.323,82 € en ce qui concerne le transport en véhicule particulier,

185,86 € en ce qui concerne les transports effectués par du personnel en arrêt indemnisé,

soit un total de 1.884,10 €,

juge que la SARL M Y n’est redevable à la CPAM que de l’indu dont elle a donné droit.

La SCP B – C, ès qualité de mandataire liquidateur de la SARL M Y fait valoir les moyens suivants :

* La SARL M Y a fourni toutes les pièces demandées par la CPAM et les anomalies que cette dernière a relevé à son encontre sont inexistantes ou insignifiantes et dès lors, il y a lieu de confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a annulé l’indu relatif aux dites anomalies.

* De plus, la SARL n’a pas commis d’erreurs dans l’envoi des véhicules et les différentes anomalies relevées par la CPAM relatives au chevauchement des horaires, à l’utilisation de véhicules non agréées, à des doubles facturations ne sont pas fondés et les indus demandés sont exagérés.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens, et des prétentions et de l’argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux écritures déposées, oralement reprises.

MOTIFS

La demande en répétition d’indu formée par la CPAM de la Charente sur le fondement de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale porte sur 11 types d’irrégularités pour un total de 81 561 .11 € en principal outre majorations de retard et des montants allant de 59,40 € à 38 590,19 € .

Sur ces onze griefs, la société M Y représentée par son mandataire liquidateur la SCP B C admet le bien fondé de certains d’entre eux pour un montant de 1884.10 €, et conteste le surplus et est appelante du jugement en ce qu’il l’a condamnée de ces chefs.

La CPAM de la Charente est quant à elle appelante du grief n°1 d’un montant de 38 590.19 € pour lequel le tribunal des affaires de sécurité sociale a annulé l’indu.

Il convient en conséquence d’examiner chacun des griefs contestés, pour lesquels la société M Y fait valoir des erreurs des salariés, une absence de préjudice de la caisse, des irrégularités de prescription émanant des médecins, sa bonne foi et fait état de régularisations, étant cependant précisé que ces indus se sont poursuivis sur de nombreuses années et que leur diversité et leur importance montre à tout le moins une absence de rigueur et gestion déficiente et une prise en compte plus que désinvolte des règles applicables.

En effet en obtenant un conventionnement auquel elle a avantage puisqu’il permet aux assurés sociaux de bénéficier du tiers payant et au transporteur ambulancier d’être réglé directement par une caisse de sécurité sociale solvable, l’entreprise d’M s’engage à respecter des règles et normes et à ne pas obérer les finances des organismes de sécurité sociale.

XXX

Ce grief porte sur les annexes aux factures non fournies ou non conformes et sur une somme de 38 590,19 €sur une période de six mois du 1^er octobre 2006 à fin mars 2007. Il a été annulé par le tribunal des affaires de sécurité sociale au motif que la société M Y avait fait régulariser par les assurés les trajets effectués ; la CPAM est appelante.

Le jugement sera réformé de ce chef.

Pour obtenir un paiement, l’ambulancier doit fournir à la caisse, dans le même temps :

— la prescription originale de transport

— la facture établie par ses soins

— les annexes attestant du transport dûment signées par la personne transportée.

La société M Y admet en effet d’une part qu’elle n’est pas en mesure de fournir dix de ces annexes, ce qu’elle ne peut imputer au bref délai laissé après le contrôle, cinq années ayant depuis permis de retrouver ces annexes si elles existent, et pour le surplus qu’elle n’a pas en temps utile, concomitamment au transport, établi les annexes nécessaires ; la société M Y utilisait un imprimé créé par elle ne mentionnant ni le lieu exact de départ, ni le lieu d’arrivée, ni la distance parcourue, ni le numéro d’immatriculation du véhicule utilisé, et ne portant pas la signature de l’assuré.

Cette irrégularité manifeste et massive qui relève d’une organisation délibérément non conforme aux règles n’est pas susceptible de régularisation et les photocopies, et non les originaux, produites quatre ans après les transports litigieux ne sont pas probantes de ce que ces transports ont bien été effectués selon les modalités déclarées ; en outre les conditions dans lesquelles la société M Y a fait signer aux assurés, dont certains âgés, des régularisations ne sont pas sûres.

Le droit à remboursement s’établit à la date de la demande de remboursement et c’est à cette date que le dossier doit être complet et conforme.

L’indu est donc admis pour le montant de 38 590,19 €.

XXX

Ce grief porte sur des pièces justificatives non conformes et sur une somme de 1543,12 €. La CPAM produit des pièces annexes 2a et 2b ; il en ressort des discordances entre la facture et l’annexe et les prescriptions jointes sont incomplètes comme non datées ou ne comportant pas le mode de transport.

La société M Y invoque pour l’annexe 2a des erreurs de frappe ou des erreurs sur le chauffeur ou un mélange de véhicules dont elle estime qu’elle peut s’exonérer par une note manuscrite, et elle fait valoir l’absence de préjudice pour la caisse dès lors que les prestations ont bien été effectuées ; les attestations des patients ne suffisent pas à régulariser des mentions incomplètes initiales.

Le tribunal a justement jugé que si les prescriptions sont établies par les médecins un transporteur engage sa responsabilité en effectuant un transport avec une prescription médicale non conforme à la législation, qu’il lui appartient de refuser.

XXX

Ce grief porte sur des transports non remboursables, est établi par les annexes 3a, 3b et 3c, est d’un montant de 4367,62 € et concerne 33 dossiers.

La caisse fait valoir que ces transports n’étaient pas remboursables pour diverses raisons : défaut d’entente préalable nécessaire, patients non atteints d’une affection de longue durée (ALD), absence de prescription, véhicules utilisés ne correspondant pas à la prescription médicale.

La prescription doit être établie préalablement au transport sauf urgence faute de quoi le transporteur ne peut facturer de transport. Les exemples suivants peuvent être cités:

—  3a transport non remboursables

facture 12453, pas d’entente préalable pour un transport à plus de XXX,

facture 1250, pas d’ALD,

factures XXX car effectués pour se rendre chez le généraliste peu important que l’assuré soit ou non en ALD ,

factures XXX mais supérieurs à XXX

L’indu sera confirmé pour un montant de 2195,54 €

—  3b véhicules utilisés ne correspondant pas à la prescription médicale, transports prescrits en ambulance alors que la société M Y utilisé un VSL, ce qui est de nature à faire courir des risques au patient. Le véhicule doit être celui figurant sur la prescription nonobstant toutes indications orales contraires ou les souhaits du patient avec une prescription le jour même du transport et les indications que la société M Y porte unilatéralement sur ses agendas, qu’elle a tout intérêt à renseigner conformes à ses actes plutôt qu’aux prescriptions, qui ont une raison médicale d’être.

L’indu sera confirmé pour un montant de 608,92 €.

—  3c transport prescrits a posteriori

la société M Y ne pouvait procéder au transport sans prescription préalable hors cas d’urgence (article R322-10.2 du code de la sécurité sociale) , non allégué pour les transports concernés et la retranscription orale par le patient d’une prescription médicale non corroborée par un écrit du médecin ne permet pas de faire le transport, sauf à l’ambulancier à engager sa responsabilité

L’indu sera confirmé pour un montant de 1563,16 €.

L’indu global de ce chef s’élève à 4367,62 € . Le jugement sera confirmé de ce chef.

XXX

Ce grief concerne un chevauchement et ou une incohérence des horaires pour 121 dossiers et un montant de 5617,80 € ; les incohérences sont de deux ordres chevauchement des horaires pour un même véhicule et un même équipage ou incohérence sur les temps de trajet ou le temps entre deux transports ; ces faits sont reconnus mais la société M Y les impute à de simples erreurs; cette argumentation ne sera pas retenue au regard du nombre de dossiers concernés.

Quelques exemples peuvent être cités :

un même chauffeur avec deux véhicules fait au même moment (20mn de différence de départ) deux trajets au départ de Bordeaux et de Cognac, un chauffeur part de deux lieux Cognac et Saujon avec deux véhicules à 30 mn d’intervalle.

L’indu sera confirmé pour son entier montant.

XXX

Ce grief porte sur l’utilisation de véhicules non agréés, pour une somme de 1954,34€ .

La CPAM reproche à la société M Y d’avoir facturé des transports avec trois véhicules qui avaient perdu leur agrément le 20 décembre 2007 et ce jusqu’au 21 mars 2008, pour être remplacés par d’autres véhicules agréés en remplacement.

La société M Y fait valoir que le nouvel agrément ne lui a été notifié par fax que le 21 décembre 2007, de sorte qu’elle pouvait encore utiliser les véhicules le 20 décembre 2007, et elle justifie que les véhicules qui avaient perdu leur agrément ont été repris par le concessionnaire Renault le 24 décembre 2007 (pièce n° 11). La société fait valoir que pour le surplus, il s’agit d’une erreur informatique, le même numéro de véhicule ayant continué à être utilisé pour un transport en série d’un même patient.

Cette argumentation, corroborée par la reprise des véhicules qui avaient perdu leur agrément, est plausible et sera retenue.

L’indu sera annulé et le jugement sera réformé de ce chef.

XXX

Ce grief de transport doublement facturé pour un montant de 120,56 € est reconnu et l’indu sera confirmé.

XXX

Ce grief porte sur une facturation non conforme et sur un montant total de 6027,83€ .

L’annexe 7a porte sur 3004,67 € , sur 92 transports pour lesquels la société M Y a indiqué une prise en charge à 100 %, la CPAM faisant valoir que les personnes n’ont pas été transportées dans le cadre de leur protocole avec un cas d’exonération du ticket modérateur ; la CPAM ne communique pas les prescriptions médicales en dépit d’une sommation de la société M Y ; elle ne justifie pas de l’indu, qui sera annulé, pour 3004,67 € le jugement sera réformé de ce chef.

L’annexe 7b porte sur des erreurs quant aux distances parcourues . L’indu sera confirmé pour un montant de 1316,29 € pour 36 transports, supérieur à celui que reconnaît la société M Y (194 € ), le nombre de km parcourus ayant été majoré.

L’annexe 7c porte sur une non application de l’abattement pour un transport simultané de deux personnes ; la société M Y reconnaît cette erreur et un indu de 59,64 €, qui sera confirmé.

L’annexe 7d porte sur une prescription médicale en véhicule particulier alors que la société a utilisé comme pour d’autres voyages un VSL; la société M Y reconnaît l’erreur ; l’indu sera confirmé pour un montant de 1323,82 €.

L’annexe 7^e porte sur une série de transports pour Madame Z pour laquelle la société M Y fait valoir une erreur du médecin, qui auparavant prescrivait plusieurs transports par mois et n’en a prescrit qu’un. Il relevait de la responsabilité du transporteur de s’assurer d’une prescription pour plusieurs transports. L’indu sera confirmé pour 323,60 €.

L’indu au titre de ce grief est donc retenu pour un montant de 6027,83 € – 3004,67€ = 3023,16 €.

XXX

Ce grief porte sur des manoeuvres frauduleuses par falsification de documents la suite de démarches à cette fin auprès de médecins qui ont antidaté des prescriptions, et sur une somme de 4502.54 €. Le jugement sera confirmé par motifs adoptés, les allégations de la CPAM étant confortées par les pièces produites et les négligences ayant pu exister au sein de l’hôpital d’Angoulême , objet d’un rappel de la direction aux médecins, ne devant en aucun cas être relayées par les transporteurs, auxquels il appartient sauf urgence de refuser d’exécuter des transports sans prescription préalable conforme et de ne pas transporter sur la base de prescriptions corrigées par les médecins ou leur secrétaire, comme elle le fait valoir, si la correction n’est pas authentifiée par le médecin (annexe 8). Cette pratique est contraire aux dispositions de l’article R322.10 du code de la sécurité sociale.

L’indu sera confirmé pour son montant, de même que le jugement.

XXX

Ce grief porte sur des transports effectués par du personnel en arrêt de travail indemnisé, en l’espèce par madame I Y, associée et épouse du gérant, qui était en arrêt maladie puis en congé maternité et qui a ce nonobstant effectué des transport sur la période du 25 décembre 2007 au 13 juillet 2008 et pour un montant de 8420,22€.

La société M Y admet cet état de fait mais fait valoir que madame Y a effectué ces transports bénévolement sans être rémunérée de sorte qu’il n’en est résulté aucun préjudice pour la CPAM.

Cette argumentation ne sera pas retenue, dès lors que cette pratique a eu un caractère massif et non exceptionnel (142 transports), qu’ un salarié en arrêt de travail ne doit pas effectuer le travail au titre duquel il perçoit des indemnités journalières, et sans préjudice de la santé de madame Y et de son enfant et de la sécurité des passagers transportés par un conducteur normalement en incapacité de travailler, et ce sans qu’il y ait lieu de distinguer comme le fait la société M Y selon la période arrêt de travail avant congé de maternité, congé de maternité et période minimale de repos après accouchement, en ne reconnaissant qu’un indu de 185,86 € pour les transports du 21 janvier au 15 février 2008, après accouchement le 9 janvier 2008.

Cet indu sera confirmé, et le jugement également de ce chef.

XXX0

Ce grief porte sur des transports effectués par du personnel non déclaré, en l’espèce M. A F, pour un montant de 7082,39 € pour 572 transports.

M. A a initialement été engagé par la société le 1^er décembre 2008 en tant que facturier à temps partiel, puis est devenu à plein temps ambulancier à compter du 4 mai 2009, ce qui supposait qu’il ait été déclaré en tant que tel et ait à cet effet un agrément administratif.

Or, il n’a été déclaré à la DDASS que le 3 juillet 2009 et ne pouvait en conséquence conduire de véhicules de transport sanitaire ou faire partie d’un équipage avant cette date, peu important qu’il dispose des titres nécessaires ; cette irrégularité est reconnue par la société M Y qui fait valoir un oubli administratif et l’absence de préjudice de la caisse ; cette argumentation ne sera pas retenue, le remboursement des prestations étant conditionnée par leur régularité, qui inclut l’agrément des membres de l’équipage; en outre, l’irrégularité s’est poursuivie de façon massive sur une période de deux mois.

L’indu sera confirmé pour son montant de 7082,39 €, de même que le jugement.

XXX1

Ce grief porte sur l’établissement et l’usage d’un faux, pour un montant de 3334.50€ , et sur la prescription d’un transport en ambulance à madame D de son domicile à la clinique Arc en ciel, le transport ayant été prescrit pour une unique fois et effectué par une autre entreprise et 65 transports ayant été facturés par la société M Y sur la base d’une copie de la prescription initiale. La société M Y prétend qu’il s’agit d’une erreur de son facturier, ce qui ne fait en rien obstacle à la reconnaissance d’un indu dès lors que la facturation ne correspond pas à la prescription, et ce du fait de la société M Y, d’autant que la copie de la prescription a été falsifiée ou surchargée (annexe 11).

L’indu sera confirmé pour son montant de 3334.50 €, de même que le jugement.

Récapitulatif

Au vu des motifs qui précèdent , il sera fait droit à la demande en répétition d’indu de la CPAM de la Charente pour un montant de :

grief n° 1 :

38 590,19 €

grief n° 2 :

1543,12 €

grief n° 3 :

4367,62 €

grief n° 4 :

5617,80 €

grief n° 6 :

120,56 €

grief n° 7 :

3023,16 €

grief n° 8 :

4502.54 €

grief n° 9 :

8420,22 €

grief n°10 :

7082,39 €

grief n° 11 :

3334.50 €

total : 76 602.10 € en principal outre majorations de retard, somme qui sera fixée en créance au passif de la société M Y.

L’indu n’est pas validé pour le grief n° 5 pour 1954.34 € et pour partie du grief n° 7 (7a) pour 3004,67 €, dont les montants sont déduits de l’indu initialement réclamé.

Il ne relève pas de la compétence de la cour de relever des majorations de retard.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Infirme le jugement déféré ;

Statuant à nouveau :

Valide l’indu relatif aux annexes non conformes pour un montant de 38590.19 €;

Annule l’indu relatif aux véhicules non agréés pour un montant de 1954.34 € (grief et annexe n° 5) et celui relatif aux 92 transports pour lesquels ne relevant pas d’une prise en charge à 100 %, pour 3004,67 € (grief n°7 et annexe 7 a) ;

Valide l’indu pour un montant total de 76 602.10 € en principal outre majorations de retard ;

Fixe à ce montant la créance de la CPAM de la Charente en répétition de l’indu.

Signé par Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente, et par Gwenaël TRIDON DE REY, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

G. TRIDON DE REY Elisabeth LARSABAL