Cour d'appel de Toulouse, 27 mars 2014, n° 12/03051

27/03/2014

ARRÊT N°

N° RG : 12/03051

CK/CC

Décision déférée du 14 Mai 2012 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de TARN – 20900338

LEBREUIL M

Z X

XXX

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE TARN

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e Chambre Section 1 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU VINGT SEPT MARS DEUX MILLE QUATORZE

***

APPELANT(S)

Monsieur Z X

XXX

XXX

représenté par la SELARL ALCIMUS AVOCATS, avocat au barreau de PARIS

XXX

XXX

XXX

représentée par la SELARL ALCIMUS AVOCATS, avocat au barreau de PARIS

INTIME(S)

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE TARN

XXX

XXX

représentée par M^me F-G H (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR

L’affaire a été débattue le 05 Février 2014, en audience publique, devant la Cour composée de:

F. GRUAS, président

C. KHAZNADAR, conseiller

N. BERGOUNIOU, conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : H. ANDUZE-ACHER

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par F. GRUAS, président, et par H. ANDUZE-ACHER, greffier de chambre.

EXPOSE DU LITIGE

A la suite d’une analyse de l’activité du docteur Z X, chirurgien dentiste, spécialiste en orthopédie dento-faciale, par la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn pour la période du 1^er janvier 2006 au 31 août 2008, le 26 mars 2009, la caisse a notifié un indu d’un montant de 7562€ résultant de la facturation d’actes erronée, non conforme à la nomenclature générale des actes professionnels.

Après observations du docteur X, la caisse a ramené l’indu réclamé à la somme de 5720,97€ et le 25 mai 2009, a adressé au médecin une mise en demeure de rembourser la somme en principal de 5720,97€, outre la somme de 572,09€ au titre des majorations de retard.

Monsieur X a saisi le 26 juin 2009 la commission de recours amiable, laquelle ne s’est pas prononcée.

Suivant lettre RAR du 21 octobre 2009, Monsieur X Z a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Tarn de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Le réclamation de la CPAM au titre de l’indu porte sur la question du respect des dispositions et cotations de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et plus particulièrement des examens codifiés suivants : TO15 consistant en un examen avec pose du diagnostic, prise d’empreinte et évaluation de la durée du traitement et Y consistant en une analyse céphalométrique, examen pouvant être réalisé en complément de l’acte TO15, facturés pendant le traitement, ainsi que les facturations Z15, Z5 et Z16, examens radiographiques accessoires aux actes TO15 et Y.

L’association syndicale des spécialistes en orthopédie dento-faciale est intervenue volontairement à la procédure afin de faire valoir les intérêts collectifs de la profession.

Par jugement du 14 mai 2012, le docteur X et l’association syndicale ont été déclarés recevables mais mal fondés et ont été déboutés de leurs demandes ; chacun d’entre eux a été condamné à payer à la CPAM la somme de 600€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par lettre RAR du 18 juin 2012, Monsieur X a régulièrement interjeté appel du jugement qui lui a été notifié le 29 mai 2012.

Par conclusions du 17/01/14, reprises oralement lors de l’audience, le docteur X demande à la cour de :

dire le recours recevable et bien fondé

constater que la créance de la CPAM n’est pas fondée

En conséquence,

infirmer le jugement

condamner la CPAM à payer 1000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les dépens

Le docteur expose que le paiement des sommes réclamées par la CPAM ne vaut pas acquiescement, les recours exercés ne sont pas suspensifs de sorte que les majorations continuent à s’appliquer. La demande est donc recevable.

Sur le fond, le docteur X explique que la limitation du nombre d’examens n’est pas prévue par la NGAP. La réalisation des nouveaux examens était justifiée médicalement. Au demeurant, la nécessité de la réalisation de nouveaux examens est reconnue par la NGAP puisque le praticien conseil de la CPAM peut solliciter un second jeu des examens concernées, en cours de traitement.

Le juge a introduit une chronologie dans les examens non prévue dans les textes. La caractère initial de cet examen est une condition supplémentaire non prévue par la nomenclature.

L’interprétation faite par la CPAM du Tarn conduit en pratique à une inégalité de traitement entre praticiens qui ne repose pas sur des considérations objectives.

Par conclusions du 17 janvier 2014, reprises oralement lors de l’audience, l’ASSOCIATION SYNDICALE DES SPECIALISTES EN ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE demande à la cour de :

— déclarer recevable et bien fondée l’association

— constater que la CPAM a, de façon arbitraire, limité le nombre d’examens TO15 et Y que doit réaliser un praticien sur un mineur en cours de traitement

— constater qu’une telle restriction n’est pas prévue par NGAP

— dire que la position de la CPAM en matière de prise en charge des examens TO15 et Y est infondée et qu’elle porte atteinte aux intérêts collectifs de la profession de chirurgiens dentistes

En conséquence,

— infirmer le jugement

— condamner la CPAM à payer 1000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les dépens

L’association expose qu’elle intervient au nom des intérêts collectifs de la profession dès lors que ceux-ci sont concernés.

Le jugement est contestable dans la mesure où :

— en limitant le nombre de série d’examens que doit effectuer le praticien, est nécessairement porté atteinte à la liberté de prescription des praticiens

— il est contraire à la nomenclature, ajoutant des conditions et une chronologie qu’elle ne comporte pas

— il conduit les praticiens à assumer le coût des examens médicalement nécessaires à leurs patients ce qui caractérise une rupture d’ égalité de traitement entre praticiens. Ainsi à l’égard des patients bénéficiaires de la CMU des impératifs d’ordre économique risquent d’être pris en compte par les cabinets libéraux.

Par conclusions du 8 janvier 2014, reprises oralement lors de l’audience, la CPAM du Tarn demande à la cour de :

— déclarer le Docteur X irrecevable pour extinction d’instance

défaut,

— dire les appelants mal fondés dans leur recours

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions

— rejeter toutes les autres demandes

En tout état de cause,

— condamner le Docteur X et l’association à verser chacun à la CPAM la somme de 1000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile

La Caisse fait valoir que le Docteur X a payé l’indu réclamé à la date du 24 octobre 2009, postérieurement à l’introduction de l’instance, ce qui vaut acquiescement.

Sur le fond, les actes TO15 et TO 5 relèvent d’examens initiaux, à effectuer avant le traitement.

Le contrôle éventuellement effectué par le praticien conseil de la CPAM n’équivaut pas à l’autorisation par la NGAP d’effectuer par le praticiens de nouveaux examens initiaux.

La liberté de prescription du praticien ou la justification médicale des actes ne sont pas en cause, il s’agit seulement de savoir si l’acte est remboursable. Un acte non coté ne peut être remboursé.

Enfin, c’est au professionnel de santé, demandeur au paiement, de rapporter la preuve des facturations qu’il établit.

SUR CE :

Sur la recevabilité des demandes du docteur X et de l’association syndicale :

La recevabilité de l’intervention volontaire de l’association syndicale n’est plus contestée à ce stade de la procédure, seul demeurant dans les débats le moyen tiré de l’acquiescement du docteur X.

En application de l’article 408 du code de procédure civile, l’acquiescement à la demande emporte reconnaissance du bien fondé des prétentions de l’adversaire et renonciation à l’action.

Il résulte de l’article 410 que l’acquiescement peut être exprès ou implicite. L’exécution sans réserve d’un jugement non exécutoire vaut acquiescement, hors les cas où celui-ci n’est pas permis.

En l’espèce, la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale du Tarn a été effectuée par lettre RAR du 21 octobre 2009, reçue le 28 octobre 2009.

Le paiement, par le docteur X, des sommes réclamées au titre de la mise en demeure notifiée par la CPAM est en date du 24 octobre 2009.

L’action en justice était donc engagée au moment du paiement des sommes réclamées par la CPAM au titre de l’indu.

Toutefois la concomitance du paiement et de l’engagement de la procédure judiciaire fait obstacle à la constatation d’une volonté non équivoque du docteur X de reconnaître le bien fondé des prétentions de la CPAM.

Ce moyen a été justement écarté par les premiers juges.

Sur la cotation des actes :

La liberté de prescription du patricien et la justification médicale des actes réalisés ne sont pas en cause, la question étant uniquement de savoir si l’acte prescrit est remboursable ou non par la caisse.

Il appartient aux professionnels de santé de rapporter la preuve de la justesse de leur facturation conformément à la réglementation applicable.

La NGAP fixe les règles d’utilisation des différentes cotations et les conditions de prise en charge des actes par les caisses d’assurance maladie. La NGAP est d’application stricte.

Les actes TO15 et Y sont cotés dans l’article 5 du chapitre VI du titre II de la 2^e partie de la NGAP.

L’acte TO15 est ainsi défini : examen avec prise d’empreinte, diagnostic et durée probable du traitement.

L’acte Y est un examen avec analyse céphalométrique ; cet acte est réalisé le cas échéant en supplément de l’acte TO15.

La référence expresse dans la définition de la cotation de l’acte au diagnostic et à la durée probable du traitement implique nécessairement que cet examen est initial et préalable au traitement. Ainsi, les premiers juges n’ont pas ajouté de condition supplémentaire à la nomenclature.

Le fait que le médecin conseil de la caisse peut effectuer, dans le cadre de sa mission de contrôle, des actes TO15 et Y n’ouvre pas de droit au praticien à obtenir le remboursement des actes cotés TO15 et Y réalisés pendant le traitement, ni au remboursement des actes complémentaires liés de radiographie.

Compte tenu de ces éléments et des motifs pertinents des premiers juges que la cour adopte, ceux-ci ont justement retenu que la caisse n’a fait qu’appliquer une réglementation opposable à tous les orthodontistes.

Le jugement sera donc confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les autres demandes :

Les parties qui succombent doivent supporter les dépens et indemniser la CPAM du Tarn de ses frais non compris dans les dépens, lesquels seront fixés à la somme de 1000€ pour Monsieur X et pour l’association syndicale des spécialistes en orthopédie dento-faciale.

La procédure judiciaire en matière de sécurité sociale est gratuite et sans frais, il n’y a pas lieu de statuer sur les dépens.

PAR CES MOTIFS,

La cour,

Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Tarn en date du 14 mai 2012 en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Condamne Monsieur Z X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn la somme de 1000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne l’association syndicale des spécialistes en orthopédie dento-faciale à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn la somme de 1000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Le présent arrêt a été signé par F.GRUAS, Président et H.ANDUZE-ACHER, Greffier.

Le Greffier, Le Président,

H.ANDUZE-ACHER F.GRUAS