Cour de cassation, Deuxième chambre civile, 19 décembre 2019, n° 18-23.770

CIV. 2

MY1

COUR DE CASSATION

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Audience publique du 19 décembre 2019

Cassation partielle

M. PIREYRE, président

Arrêt n° 2166 F-D

Pourvoi n° J 18-23.770

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l’arrêt suivant :

Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, dont le siège est […] ,

contre le jugement rendu le 3 octobre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nancy, dans le litige l’opposant à M. V… L…, domicilié […] ,

défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l’appui de son pourvoi, le moyen de cassation annexé au présent arrêt ;

Vu la communication faite au procureur général ;

LA COUR, en l’audience publique du 20 novembre 2019, où étaient présents : M. Pireyre, président, M^me Palle, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, M^me Szirek, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M^me Palle, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, l’avis de M. de Monteynard, avocat général et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle (la caisse) lui ayant notifié, le 17 juin 2014, un indu correspondant à des anomalies dans la facturation d’actes dispensés du 1er janvier au 30 juin 2012, M. L…, infirmier d’exercice libéral, a saisi d’un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :

Vu les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et 5 C, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Attendu qu’il résulte du second de ces textes, pris en application du premier, que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative ;

Attendu que pour déclarer mal fondée la caisse dans sa demande de répétition de l’indu s’agissant de la facturation des soins dispensés aux assurés F…, H… et R…, le tribunal retient que M. L… produit pour chacun d’eux une ordonnance supplémentaire visant à compléter l’imprécision de la première prescription ;

Qu’en se déterminant ainsi, sans rechercher, comme il y était invité, la date à laquelle ces ordonnances avaient été établies, le tribunal n’a pas donné de base légale à sa décision ;

Sur le même moyen, pris en sa troisième branche :

Vu les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et 5 C, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Attendu que pour déclarer mal fondée la caisse dans sa demande de répétition de l’indu s’agissant de la facturation des soins dispensés à l’assuré S…, le tribunal retient que M. L… produit une prescription aux termes de laquelle sont précisément mentionnés les soins qui ont été effectivement facturés ;

Qu’en se déterminant ainsi, sans rechercher, ainsi qu’il le lui était demandé, si la date de la prescription médicale produite par l’auxiliaire médical correspondait aux dates des prescriptions qui figuraient sur les factures adressées à la caisse, le tribunal n’a pas donné de base légale à sa décision ;

Et sur le même moyen, pris en sa quatrième branche :

Vu les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et 5 C, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Attendu que pour déclarer mal fondée la caisse dans sa demande de répétition de l’indu s’agissant de la facturation des soins dispensés à l’assurée […], le tribunal énonce que la mention dans la prescription médicale de soins infirmiers à réaliser tous les jours une fois par jour y compris les dimanches et jours fériés n’apparaît pas comme non conforme à l’article 5 de la nomenclature dès lors que la patiente, âgée de 102 ans, devait nécessairement bénéficier de divers soins dont le détail ne pouvait être intégralement listé ; qu’il retient que la mention « soins infirmiers », même si elle apparaît comme générale, laissait à M. L… l’appréciation des soins strictement infirmiers et nécessaires à dispenser ;

Qu’en statuant ainsi, alors qu’il constatait que la prescription médicale était générale, ce dont il résultait qu’elle n’était pas qualitative, le tribunal qui n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu’il déboute M. L… de sa demande en annulation de la procédure, le jugement rendu le 3 octobre 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nancy ; remet, en conséquence, sauf sur ce point, la cause et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal de grande instance de Metz ;

Condamne M. L… aux dépens ;

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, prononcé et signé par le président en son audience publique du dix-neuf décembre deux mille dix-neuf et signé par M^me Thomas, greffier de chambre qui assisté au prononcé de l’arrêt.MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle.

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU’ il a déclaré Monsieur L… partiellement fondé en sa demande, annulé partiellement la notification d’indu de la Caisse pour un montant de 1.533,71 euros correspondant aux indus des patients […], H…, […], S… et N… [lire N…], puis cantonné la condamnation de Monsieur L… au profit de la Caisse à hauteur de 2.283 euros ;

AUX MOTIFS QU’ « Il convient de rappeler que le présent recours porte sur un reliquat d’indu s’élevant à 3 616,77 euros et que le solde à hauteur de 2 770,78 euros a été réglé par Monsieur L… le 21 juillet 2016. L’indu de 3 616,77 euros, porte sur la facturation des soins réalisés par Monsieur L… sur la période du 1er janvier 2012 au 30 juin 2012 et concerne 9 dossiers de patients. La caisse reproche à Monsieur L… une facturation non conforme à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) prise en application de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. En l’espèce, il est reproché au demandeur d’avoir surfacturé des soins, d’avoir facturé des soins ne correspondant pas aux prescriptions médicales délivrées ou plus généralement, de ne pas avoir respecté les règles de facturation. Il est prévu à l’article 5 de la NGAP que seuls sont remboursés les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. Il en résulte, d’une part, qu’aucun acte ou soin supplémentaire ne peut être facturé et, d’autre part que les prestations facturées doivent être conformes à la prescription médicale Monsieur L… produit diverses attestations et prescriptions médicales que la caisse entend rejeter en ce qu’il s’agit de prescriptions délivrées a posteriori. Sur le dossier de Monsieur W… G…. Ce patient s’est vu délivrer une prescription pour un pansement d’hallux sans aucune autre indication. Les soins ont été actés par le demandeur suivant la cotation AMI coefficient 4. La caisse considère qu’ils devaient être cotés AMI coefficient 2 au titre de la catégorie « autres pansements », Monsieur L… explique que le pansement a été complexe et a nécessité une asepsie rigoureuse mais il reconnaît ne pas avoir réclamé au chirurgien une ordonnance justifiant la lourdeur des soins. Dans ces conditions, le rappel de l’indu de 85,05 euros est justifié. Sur le dossier de Madame Y… F…. Cette patiente s’est vu délivrer une prescription pour des soins à réaliser trois fois par semaine sans aucune autre indication. Les soins ont été actés par le demandeur suivant la cotation AMI coefficient 4. La caisse considère qu’ils n’ont pas été correctement prescrits. Monsieur L… produit une ordonnance supplémentaire visant à compléter l’imprécision de la première prescription et mentionnant la nécessité de réaliser des pansements complexes trois fois par semaine. Dans ces conditions, les soins ayant été prescrits et la facturation étant conforme à la prescription, l’indu de 121,98 euros doit être annulé. Sur le dossier de Madame M… H…. Cette patiente s’est vu délivrer une prescription pour un pansement à domicile sans aucune autre indication. Les soins ont été actés par le demandeur suivant la cotation AMI coefficient 4. La caisse considère qu’ils devaient être actés AMI coefficient 2, Monsieur L… produit une ordonnance supplémentaire visant à compléter l’imprécision de la première prescription et mentionnant la nécessité de réaliser un pansement avec méchage relevant de la catégorie des pansements complexes cotés AMI 4. Dans ces conditions, les soins ayant été prescrits et la facturation étant conforme à la prescription, l’indu de 124,74 euros doit être annulé. Sur le dossier de Monsieur E… R…. Ce patient s’est vu délivrer une prescription pour un pansement des deux jambes sans aucune autre indication. Les soins ont été actes par le demandeur suivant la cotation AMI coefficient 4. La caisse considère qu’ils devaient être cotés AMI coefficient 2 au titre de la catégorie « autres pansements ». Monsieur L… produit un certificat médical confirmant que les pansements étaient nécessairement complexes et nécessitaient une asepsie rigoureuse justifiant la lourdeur des soins. Dans ces conditions, le rappel de l’indu de 255,15 euros doit être annulé. Sur le dossier de Monsieur B… T…. Ce patient s’est vu délivrer une prescription pour une insulinothérapie pendant trois mois. Les soins ont été facturés au-delà des trois mois prescrits et Monsieur L… ne justifie pas d’une prescription prolongeant les soins. Dans ces conditions, le rappel de l’indu de 454 euros est justifié. Sur le dossier de Mesdames Q… U… et P… K…. Ces deux patientes ont bénéficié de soins soumis à une entente préalable. Monsieur L… ne justifie pas avoir déposé de demande d’entente préalable mais prétend que le document a été égaré par les services de la caisse. Dans ces conditions, le rappel de l’indu de 1 146 euros de Madame U… est justifié ainsi que celui de Madame K… à hauteur de 398,01 euros. Sur le dossier de Monsieur W… S…. La caisse reproche à Monsieur L… d’avoir facturé les soins réalisés sans joindre la prescription médicale correspondante. Monsieur L… produit une prescription aux termes de laquelle sont précisément mentionnés les soins qui ont été effectivement facturés. Dans ces conditions, le rappel de l’indu de 415,80 euros doit être annulé. Sur le dossier de Madame I… N…. Cette patiente s’est vu prescrire des soins une fois par jour tous les jours y compris les dimanches et jours fériés pendant six mois, Monsieur L… produit la prescription médicale. 11 a facturé les soins réalisés suivant la cotation AMI coefficient 2, soit selon la codification moyenne parmi celle prévue à la NGAP. Il n’est pas contesté que les soins aient été effectivement réalisés. S’agissant des termes de la prescription médicale, la mention de soins infirmiers à réaliser tous les jours une fois par jour y compris les dimanches et jours fériés n’apparaît pas comme non conforme à l’article 5 de la NGAP dès lors que la patiente, âgée de 102 ans, devait nécessairement bénéficier de divers soins dont le détail ne pouvait être intégralement listé. Par conséquent, la mention « soins infirmiers », même si elle apparaît -comme générale, laissait à Monsieur L… l’appréciation des soins strictement infirmiers et nécessaires à dispenser. Dans ces conditions, le rappel de l’indu de 616,04 euros doit être annulé. Par conséquent, il ressort des dossiers des patients F…, H…, […], S…, N… qu’ils confirment la réalité des soins réalisés et régularisent la facturation du demandeur sur la période litigieuse. La caisse n’apporte aucun élément de nature à les remettre en cause, Ces éléments de preuve, dès lors qu’ils apparaissent comme valables, ne peuvent faire l’objet d’un rejet dans leur ensemble sans vérifier préalablement si leur contenu permet d’établir la réalité des soins revient sauf à priver le professionnel de tout moyen de faire valoir ses droits. Monsieur L… reste cependant redevable des indus concernant les patients G…, T…, U…, et K… à hauteur de 2 283,06 euros. » ;

ALORS QUE, premièrement, la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical suppose que ceux-ci aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative ; qu’il ne peut être suppléé, par un certificat délivré a posteriori, à l’absence dans la prescription médicale initiale de l’indication justifiant les actes pratiqués et facturés par un auxiliaire médical ; qu’en décidant le contraire, pour faire partiellement droit au recours de Monsieur L…, s’agissant des patients F…, H… et R…, les juges du fond ont violé l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels, ensemble les articles L. 133-4 et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

ALORS QUE, deuxièmement, et en tout état, faute d’avoir recherché, comme ils y étaient invités, si les certificats médicaux produits par Monsieur L…, aux fins de suppléer l’absence dans la prescription médicale initiale de l’indication justifiant la cotation par lui retenue, n’avaient pas été établis a posteriori et si cette circonstance ne s’opposait pas à ce qu’il soit fait droit à son recours s’agissant des patients F…, H… et R…, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels, ensemble les articles L. 133-4 et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

ALORS QUE, troisièmement, avant que de faire droit au recours de Monsieur L…, s’agissant du patient S…, il appartenait aux juges du fond de s’expliquer, comme ils y étaient invités, sur la circonstance que les factures adressées à la Caisse se référaient à des prescriptions médicales en date des 1er janvier 2012 et 1er avril 2012, quand la prescription médicale produite par Monsieur L… pour justifier des soins correspondant était datée du 20 décembre 2011 ; que faute de l’avoir fait, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels, ensemble les articles L. 133-4 et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

ALORS QUE, quatrièmement, la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical suppose que ceux-ci aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative ; qu’en faisant droit au recours de Monsieur L…, s’agissant du patient N…, quand ils constataient pourtant que la prescription médicale, parce qu’elle comportait la simple mention « soins infirmiers », était « générale » et « laissait à Monsieur L… l’appréciation des soins strictement infirmiers et nécessaires à dispenser », de sorte qu’elle ne pouvait être regardée comme une prescription médicale qualitative et quantitative, les juges du fond, qui n’ont pas tiré les conséquences légales de leurs propres constatations, ont violé l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels, ensemble les articles L. 133-4 et L. 162- 1-7 du code de la sécurité sociale.