Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 26 septembre 2003, n° 3527

Dossier n° 3527 M^me Michelle S Infirmière Séance du 1^er juillet 2003 Lecture du 26 septembre 2003
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 18 janvier 2001 et le 11 avril 2001, la requête et le mémoire présentés par M^me Michelle S, infirmière libérale, tendant à l’annulation d’une décision, en date du 24 novembre 2000, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins du Nord-Pas de Calais, statuant sur la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie de Valenciennes, dont le siège est 63 rue du Rempart – 59321 VALENCIENNES, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes, dont l’adresse postale est 63 rue du Rempart – BP 499 – 59321 VALENCIENNES CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux mois, par les motifs qu’elle a procédé par rétrocession d’honoraires avec son collègue remplaçant ; que les infirmiers, en maison de retraite, peuvent compter sur l’aide du personnel, ainsi que des stagiaires, qui ne se substituent pourtant pas à eux ; qu’elle ne regarde pas, montre en main, le temps qu’elle passe pour la toilette, laquelle est impeccable ; que la facturation d’un acte relatif à une personne décédée n’est pas volontaire ; que trois infirmiers, ses collègues, ont obtenu un mois avec sursis à raison de faits similaires ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 18 juillet 2001 le mémoire en défense présenté conjointement par la caisse primaire d’assurance maladie de Valenciennes et par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes, qui tend à la confirmation de la décision attaquée, par les motifs que pendant la période allant du 27 octobre 1998 au 17 décembre 1998, M^me S a facturé 56 AIS 3 alors que son absence dans l’établissement était établie ; qu’elle a facturé des frais de déplacement pour chaque pensionnaire à l’occasion d’un seul déplacement ; que, pendant son temps de présence effective, elle ne pouvait facturer 47 séances AIS 3 ; que le système qu’elle a mis en place est contraire aux dispositions légales ; que sa conduite a déjà été sanctionnée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 19 septembre 2001, le nouveau mémoire présenté par M^me S qui précise que l’erreur de date n’est pas une fraude ; que l’interemplacement explique les soins fictifs ; qu’elle fait son travail avec conscience ; qu’elle sollicite l’indulgence ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 10 octobre 2001 et le 30 juin 2003, les nouveaux mémoires présentés, soit conjointement, soit par la caisse primaire d’assurance maladie dans le second cas, qui maintiennent les observations antérieures ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – M^me CACHEUX, infirmière, en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r DELVAINQUIERE, médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes, en ses observations pour le service médical ;
M^me S, dûment convoquée, ne s’étant ni présentée, ni fait représenter et la caisse primaire d’assurance maladie de Valenciennes, dûment convoquée, ne s’étant pas fait représenter ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que le contrôle exercé par la caisse primaire d’assurance maladie de Valenciennes et par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes sur la pratique de M^me Michelle S infirmière libérale, a porté sur les actes infirmiers qu’elle a réalisés pendant la période comprise entre le 7 mai 1998 et le 31 décembre 1998, et a retenu le grief tiré de la facturation de soins fictifs, le grief tiré de la facturation de frais de déplacement multiples, le grief tiré de la durée écourtée des séances ;

Considérant, en premier lieu, que l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par la caisse primaire d’assurance maladie……..c) Les actes effectués personnellement……….par un auxiliaire médical……. ; qu’il résulte de l’instruction, notamment de la surveillance exercée alternativement par trois agents assermentés sur l’établissement pour personnes âgées « Le Jardin d’Eponine », à Q, où résident de nombreux patients de M^me S, que celle-ci, pendant la période allant du 27 octobre 1998 au 17 décembre 1998, a facturé 56 actes soins infirmiers (AIS 3), alors que son absence dans l’établissement était établie ; que M^me S, qui ne conteste d’ailleurs pas la matérialité des faits, ne saurait, pourtant, invoquer, à titre d’excuse, un « arrangement » conclu avec un autre collègue travaillant au sein de la même maison de retraite, ayant pour objet d’assouplir leurs conditions de travail par un système de remplacement réciproque avec rétrocession d’honoraires, les attestations qu’elle a établies concernant des soins qu’elle n’a pas réalisés elle-même ; que, d’autre part, M^me S a facturé à tort le 13 octobre 1998 des soins cotés AMI 4, alors que l’assurée était décédée le 12 octobre 1998, l’erreur de date involontaire qu’elle invoque ne pouvant être retenue comme n’étant pas exclusive de toute intention de fraude, compte tenu des antécédents de l’auxiliaire médical ; qu’il résulte de ce qui précède que M^me S a méconnu les dispositions précitées de l’article 5 c) des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels ;

Considérant, en second lieu, qu’aux termes de l’article 13-1 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels, résultant de l’intervention de l’arrêté du 28 juin 1994 : « lorsque, au cours d’un même déplacement, …….l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l’article 13 ci-dessus, qu’une seule fois » ; qu’il résulte de l’instruction que M^me S a facturé des frais de déplacement pour chaque pensionnaire de l’établissement (soixante neuf indemnités forfaitaires telles que prévues à l’article 13 – A – 2 des dispositions générales pour les auxiliaires médicaux) alors qu’elle n’avait effectué qu’un seul déplacement le matin, voire un autre l’après midi ; qu’en agissant ainsi elle a méconnu les dispositions précitées de la nomenclature ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il ressort des dispositions du titre XVI (Soins Infirmiers), chapitre 1^er (soins de pratique courante) de la nomenclature générale des actes professionnels ; que les séances de soins infirmiers à domicile (hygiène, surveillance, observation et prévention), à raison de quatre séances au maximum dans la journée, sont cotées AIS 3, par séance d’une demi-heure ; que ces dispositions sont applicables aux établissements pour personnes âgées ; qu’il résulte de l’instruction que, pendant la période contrôlée, du 7 mai 1998 au 17 décembre 1998, quand la présence de M^me S était effective, son temps de présence ne pouvait correspondre au 47 séances AIS 3 qu’elle a facturées, la durée prescrite par la nomenclature ayant été notablement écourtée ; que M^me S, qui ne conteste d’ailleurs pas les faits, ne saurait pourtant soutenir utilement que la collaboration avec le personnel de l’établissement lui permettait de diminuer le temps réglementaire de la toilette, une partie des soins n’ayant donc pas été dispensée par elle ; qu’ainsi elle a méconnu les dispositions précitées de la nomenclature ;

Considérant que les faits reprochés à M^me S, qui sont établis, constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, susceptibles d’entraîner l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; que ces fautes sont, à raison de leur gravité et de leur répétition, contraires à la probité et à l’honneur, et ne peuvent donc bénéficier de l’amnistie édictée par l’article 11 de la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Considérant qu’il convient, dans les circonstances de l’affaire, compte tenu des abus de facturation qu’elle a commis à plusieurs reprises avant le présent litige, de maintenir la sanction infligée à M^me S par les premiers juges, et par suite, de rejeter sa requête d’appel, le fait que trois de ses collègues exerçant dans le même établissement n’auraient pas été aussi sévèrement sanctionnés, à raison de faits similaires, demeurant sans influence ;

Considérant qu’en application des dispositions de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale les frais de la présente instance doivent être supportés par M^me S ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : L’appel susvisé par M^me S est rejeté.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux mois, prononcée par la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins du Nord-Pas de Calais, par sa décision, en date du 24 novembre 2000, prendra effet le 1^er février 2004 à 0 h et cessera de porter effet le 31 mars 2004 à minuit.

Article 3 : Les frais de la présente instance s’élevant à 95 euros seront supportés par M^me Michelle S et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 4 : La présente décision sera notifiée à M^me Michelle S, à la caisse primaire d’assurance maladie de Valenciennes, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins du Nord-Pas de Calais, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Nord-Pas de Calais, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles du Nord-Pas de Calais, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 1^er juillet 2003, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M^me CACHEUX, infirmière, membre suppléant, nommée par le ministre chargé de la sécurité sociale et M. le D^r NATTAF, membre titulaire, nommé par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r GASTAUD, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 26 septembre 2003.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER