Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 10 décembre 2003, n° 2587

Dossier n° 2587 D^r Jean D Séance du 16 octobre 2003 Lecture du 10 décembre 2003

LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des médecins le 13 mars 1996, le 14 juin 1996, le 10 octobre 1996, le 26 novembre 1996, le 14 janvier 1997 et le 16 mai 1997, la requête et les mémoires présentés pour et par le D^r Jean D, qualifié spécialiste en chirurgie générale et compétent en urologie, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 20 novembre 1995, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional d’Alsace, statuant sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Alsace du Nord, dont le siège est 17, rue du Maréchal-Joffre, 67505 HAGUENAU CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haguenau, dont l’adresse postale est 120 b, Grand’Rue, B.P. 245, 67504 HAGUENAU CEDEX, et sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, dont le siège est 16, rue de Lausanne, B.P. 408 R 2, 67090 STRASBOURG CEDEX et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg, dont l’adresse postale est 6, rue de Lausanne, B.P. 430, 67006 STRASBOURG CEDEX, a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de quatre mois, par les motifs que les plaintes témoignent du refus de prise en charge de l’exploration des érections nocturnes du sommeil paradoxal, en vue de soigner l’impuissance masculine, par les médecins-conseils régionaux en contradiction avec la directive du médecin-conseil national du 13 décembre 1984 ; que les examens sont pratiqués dans un établissement médicalisé dans les meilleures conditions de surveillance, un médecin étant présent dans un local attenant toute la nuit ; que l’interprétation des tracés est faite par un neurologue spécialisé dans les études du sommeil et par un urologue spécialisé en érection ; que la réfutation point par point des griefs repris aux mémoires établit le bien-fondé des cotations retenues par le praticien : il n’y a pas d’actes fictifs, car une activité médicale a bien eu lieu ; les soins concernés dans les 14 dossiers auraient justifié K 30 ou K 70 et seule a été coté CNS ; que l’apprentissage des auto-injections de papavérine justifie la cotation C2 comme médecin consultant ; l’injection de papavérine justifierait la cotation K30 ; les indemnités de nuit sont justifiées par le déplacement du D^r D ; le cumul C et K résulte de l’impossibilité de coter K 70 les séances nocturnes d’enregistrement ; que l’érectométrie pratiquée grâce au Rigiscan doit être cotée K 30 dès lors qu’elle permet l’enregistrement du sommeil paradoxal à domicile ; qu’une expertise devrait être ordonnée ; qu’une requête en suspicion légitime serait justifiée ; qu’une divergence dans l’interprétation d’une directive du médecin-conseil national ne peut être regardée comme étant contraire à la probité ou à l’honneur ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 3 septembre 1996, le 6 mars 1997 et le 3 juillet 1997, les mémoires en défense présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haguenau qui précise sa position sur les différents griefs en indiquant que le but du contrôle n’est pas d’exclure du système de santé les personnes atteintes d’impuissance, mais de faire respecter les cotations prévues par la nomenclature générale des actes professionnels et par les assimilations prononcées par le médecin conseil national ; que le praticien ne dirige pas un établissement d’hospitalisation ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 22 janvier 1997, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de Haguenau qui demande la confirmation de la décision ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 29 octobre 1996 et le 26 juin 1997, les mémoires présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg pour préciser que le cabinet du D^r D n’est pas un établissement d’hospitalisation, la seule cotation pour l’érectosomnographie étant dès lors K30, et que l’érectométrie nocturne n’est pas cotée à la nomenclature générale des actes professionnels et pour discuter point par point chaque grief, comme il a été fait dans la plainte ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 1^er octobre 1996, le 21 février 1997, le 15 juillet 1997, les mémoires produits par la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg qui se réfère à l’argumentation du médecin-conseil ;

Vu la décision, en date du 12 janvier 1999, par laquelle la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins a prononcé à l’encontre du D^r D la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de quatre mois ;

Vu la décision du Conseil d’Etat, en date du 6 juin 2003, qui a annulé la décision mentionnée ci-dessus du 12 janvier 1999 et renvoyé l’affaire devant la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 octobre 2003, le mémoire présenté par le D^r D tendant aux mêmes fins que les mémoires précédents par les motifs que les médecins-conseils n’ont pas respecté la directive d’assimilation du médecin-conseil national du 13 décembre 1984 et ont rédigé en 1994 un texte la contredisant ; que leur position l’a conduit à une perte financière de plus de huit millions de francs ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la lettre n° 7544/84 de l’échelon national du service médical de la caisse nationale d’assurance maladie, en date du 13 décembre 1984 ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r FANI en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r D en ses explications orales ;

 – Le D^r GULL, médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haguenau, en ses observations pour le service médical, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Alsace du nord, la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg et le service médical ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la procédure Considérant que si le D^r D soutient qu’il est fondé à former une requête en suspicion légitime à l’encontre des médecins-conseils plaignants, une telle requête ne peut concerner que les membres d’une juridiction et se trouve donc irrecevable ;

Considérant qu’il n’y a pas lieu d’ordonner l’expertise demandée par le D^r D dès lors que les éléments du dossier permettent à la section de se prononcer en toute connaissance de cause ;

Sur les griefs Sur la méconnaissance des articles 14 et 18 de la nomenclature générale des actes professionnels Considérant, d’une part, que, pour trois assurés relevant de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Alsace du Nord et pour un assuré relevant de la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, il est reproché au D^r D, d’avoir en méconnaissance de l’article 18 de la nomenclature, appliqué la cotation CX2 alors qu’il n’agissait pas en tant que consultant mais donnait des soins continus à ces patients et aurait dû, en conséquence, appliquer la cotation CS ; que, d’autre part, il est reproché à ce praticien d’avoir méconnu les dispositions de l’article 14 de la nomenclature en facturant, pour deux assurés de la caisse de l’Alsace du Nord et sept assurés de la caisse de Strasbourg, des indemnités de nuit en dehors de toute urgence ; que si ces infractions à la nomenclature ont un caractère fautif, elles ne sont pas au nombre des faits qui sont exclus du bénéfice de l’amnistie édictée à l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ;

Sur les autres griefs Considérant que les actes d’investigation pour le diagnostic de l’impuissance masculine ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels, il y a lieu de se référer à la lettre du médecin-conseil national, dite directive nationale d’assimilation, en date du 13 décembre 1984 ; que celle-ci a fixé à K 70 la cotation globale d’une électro-encéphalographie continue de nuit avec une pléthysmographie d’érection nocturne et un enregistrement des mouvements oculaires rapides, tout ceci effectué en établissement avec la présence dans cet établissement d’un médecin pendant la totalité de l’examen ; que cette directive prévoit la cotation K 30 pour un examen effectué au domicile du patient hors de la présence continue d’un médecin, quelles que soient les modalités de recueil des paramètres physiologiques ;

Considérant que, dès lors que la lettre du médecin-conseil national, qui doit être interprétée strictement, n’a pas assimilé les investigations faites au cabinet du praticien à celles qui sont faites en établissement, la cotation des actes effectués au cabinet devait également être limitée à K 30 ; qu’ainsi, le D^r D n’est pas fondé à soutenir que les médecins-conseils auraient dû accepter la cotation K 70 pour les actes de diagnostic pratiqués à son cabinet ; que s’il fait état du préjudice financier que lui aurait causé, compte tenu des investissements réalisés dans son cabinet, le refus par les médecins-conseils d’appliquer la cotation K 70, il n’appartient pas à la présente juridiction de se prononcer sur l’existence du préjudice qu’aurait subi l’intéressé ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de la lettre du médecin-conseil national précitée, en date du 13 décembre 1984, que la cotation K 30 est applicable lorsque l’investigation, pour le diagnostic de l’impuissance, est faite au domicile du patient, à la condition qu’il s’agisse d’un ensemble d’actes comprenant notamment un électro-encéphalogramme ; que l’érectométrie nocturne, c’est-à-dire la rigimétrie pénienne nocturne informatisée, pratiquée grâce au Rigiscan, ne satisfait pas, à la différence de l’électrosomnographie, à cette condition en ce qu’elle ne comporte pas un électroencéphalogramme continu de nuit ; que l’érectométrie ne pouvait être cotée ; qu’ainsi sont fautives les cotations K 30 appliquées aux érectométries nocturnes pour les assurés n°s 2, 8 et 9 relevant de la caisse de l’Alsace du Nord et pour les trois assurés n°s 6-95, 12-95 et 13-95 relevant de la caisse de Strasbourg ;

Considérant, en deuxième lieu, que le D^r D a coté à plusieurs reprises pour les assurés n°s 4, 6, 7 et 8 relevant de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Alsace du Nord, et pour les assurés n° 14-95, 15-95, et 18-95 relevant de la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, l’apprentissage des auto-injections à la papavérine dans les corps caverneux ; que cet acte ne figurant pas à la nomenclature et n’ayant pas fait l’objet d’une assimilation, le D^r D n’était pas en droit de le coter ;

Considérant, en troisième lieu, que pour les assurés n°s 2, 3, 4 et 6 relevant de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Alsace du Nord, pour les assurés n° 5-95, 7-95, 9-95, 10-95, 11-95, 17-95 relevant de la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg et pour l’assuré GE…. N…, le D^r D a abusivement coté K 30 un examen d’électrosomnographie exécuté et facturé par le médecin neurologue signataire du compte-rendu ; qu’il n’est manifestement pas fondé à soutenir que ce même examen pouvait être coté à la fois par un neurologue et par un urologue ;

Considérant, en quatrième lieu, qu’il est reproché au D^r D d’avoir, pour les assurés n°s 4, 6, 7, et 9 de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Alsace du Nord et pour les assurés n° 6-95, 12-95, 13-95 et 17-95 de caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg d’avoir facturé le même jour une consultation et un acte coté K 30 qui, en application de l’article 11-A de la nomenclature, n’étaient pas cumulables, l’acte dont les honoraires les plus élevés, c’est-à-dire en l’espèce K 30 pouvant seul être coté ; qu’ainsi qu’il a été dit ci-dessus, les actes facturés K 30 par le D^r F… n’étaient pas cotables ; qu’ainsi, ce grief ne peut être retenu ;

Considérant, en cinquième lieu, qu’il est fait grief au D^r D d’avoir, pour éviter l’application de la règle ci-dessus mentionnée de non cumul fixée à l’article 11- A de la nomenclature, mentionné des fausses dates en ce qui concerne les consultations facturées aux assurés n°s 2, 3 et 5 de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Alsace du Nord et aux assurés 5-95, 7-95, 9-95, 10-95 et 11-95 de la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg ; qu’il ressort des pièces du dossier que ce grief est fondé en ce qui concerne les trois assurés de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Alsace du Nord et les assurés 7-95 et 10-95 de la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg ;

Considérant que les faits retenus à l’encontre du D^r D par la présente décision constituent des fautes et abus au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que ces faits se sont répétés après que l’intéressé ait reçu le 29 octobre 1993 un document du service médical récapitulant les diverses cotations applicables et qui, contrairement à ce que soutient le D^r D, ne modifiait pas la lettre précitée du médecin-conseil national du 13 décembre 1984 ; que lesdits faits ont le caractère de manquement à la probité et sont, en conséquence, exclus du bénéfice de l’amnistie édictée à l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ;

Sur la sanction Considérant qu’il sera fait une juste appréciation des responsabilités encourues par le D^r D en ramenant à deux mois la durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été prononcée en première instance ;

Sur les frais de l’instance Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r Jean D ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois est prononcée à l’encontre du D^r Jean D.

Article 2 : L’exécution de la sanction prendra effet le 1^er mars 2004 et cessera de porter effet le 30 avril 2004, à minuit.

Article 3 : La décision, en date du 20 novembre 1995, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Alsace, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 125 euros seront supportés par le D^r Jean D et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r D, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Alsace du Nord, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haguenau, à la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Alsace, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Bas-Rhin, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Alsace, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Alsace, au ministre chargé de la sécurité sociale, au ministre chargé de la santé et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré à l’issue de l’audience du 16 octobre 2003, où siégeaient M^me MEME, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r LEBATARD-SARTRE, et M. le D^r FANI, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY et M. le D^r HERES, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 10 décembre 2003.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS C. MEME
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER