Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 26 mai 2003, n° 289

Dossier n° 2895 D^r Edmond E Séance du 18 mars 2003 Lecture du 26 mai 2003
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 20 mai 1997 et le 15 mai 2000, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Edmond E, qualifié spécialiste en chirurgie générale et compétent en cancérologie, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 23 avril 1997, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de Rhône-Alpes, statuant, d’une part, sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme, dont le siège est situé avenue du Président- Herriot, B.P. 1000, 26024 VALENCE CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valence, dont le siège est situé B.P. 1030, 26010 VALENCE CEDEX, et d’autre part sur la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Vivarais, dont le siège est situé 27, avenue de l’Europe, B.P. 122, 07104 ANNONAY CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Annonay, dont le siège est situé résidence de Faya, avenue de l’Europe, B.P. 31, 07101 ANNONAY CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois, dont deux mois avec sursis, par les motifs que la sanction est très lourde ; que l’affaire a été jugée par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence après expertise générale confiée au Professeur MALICIER qui a estimé que les anomalies relevées ont été peu nombreuses ; que les comptes rendus opératoires de l’année 1994 ont été parfaitement tenus ; que le D^r E n’a commis que quelques erreurs pour le KFA et le KFB sans qu’il y ait eu fraude passible de sanctions disciplinaires ; que le KC 50/2 d’un second acte en violation de la nomenclature générale des actes professionnels n’a été retenu que pour le dossier 72 ; que la cotation de la cœlioscopie n’est pas une fraude ; qu’il n’y a pas eu de manquement à l’honneur professionnel ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrée comme ci-dessus le 23 mai 1997, la requête présentée par la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valence tendant à l’aggravation de la sanction prononcée par la section des assurances sociales du conseil régional de Rhône-Alpes à l’encontre du D^r Edmond E, par les motifs que si les premiers juges ont retenu à bon droit le grief tiré de la méconnaissance des dispositions du décret n°92-329 du 30 mars 1992, et de l’article 23 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, ils ont en revanche écarté à tort les griefs tirés, d’une part, de la violation de l’article 8A des dispositions générales de la nomenclature (le D^r E ne pouvait en effet utiliser la cotation K 40/2 pour la cœlioscopie en sus de l’intervention chirurgicale), d’autre part, de la violation de l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature, enfin de la méconnaissance des dispositions du chapitre III, du titre VIII de la nomenclature (cotation abusive en KC 50/2 d’une appendicectomie pratiquée au décours d’une seconde intervention) ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 10 mars 2000, la lettre par laquelle le médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Annonay expose qu’il n’assistera pas à l’audience parce que les griefs de sa plainte n’ont pas été retenus en première instance ;

Vu, enregistré comme ci-dessus les 23 et 24 mai 2000, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valence qui tend au rejet de la requête d’appel du D^r E, par les motifs qu’il n’y a pas d’acharnement à son encontre ; qu’il y a carence manifeste du dossier médical de l’établissement et en particulier du compte rendu opératoire ; que les premiers juges considèrent la cœlioscopie comme une technique qui a été utilisée pour soixante-et-onze des soixante-dix-sept actes de l’échantillon et qui a été systématiquement cotée K 40/2 en application de l’article 11B pour cinquante-sept actes ; qu’un arrêt de cassation du 5 mars 1998 décide que la cotation de la cœlioscopie en tant que voie d’abord n’est pas justifiée ; que le service médical s’en remet à la sagacité de la juridiction sur la cotation KC 50/2 d’une appendicectomie pratiquée au décours d’une deuxième intervention, compte tenu des attestations de médecins et des comptes rendus opératoires ;

Vu la décision n° 224749 du Conseil d’Etat statuant au contentieux, en date du 18 décembre 2002, annulant la décision de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins en date du 7 juillet 2000 et renvoyant l’affaire devant cette section ;

Vu, enregistré le 27 février 2003 le mémoire du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valence tendant à ce que la section constate que le D^r E a commis des fautes graves au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, les déclare contraires à l’honneur et à la probité et prononce une des sanctions prévues à l’article L 145-2, en insistant sur le non-respect volontaire du décret du 30 mars 1992 relatif au dossier médical sur consignes syndicales, les facturations indues en KFA et KFB malgré avertissement et la réalité de la cotation de l’appendicectomie au cours d’un autre acte ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 6 mars 2003, la lettre par laquelle la caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Vivarais expose qu’elle ne sera pas représentée à l’audience du 18 mars 2003 les griefs la concernant n’ayant pas été retenus en première instance ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 10 mars 2003, le mémoire de la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme tendant à ce que la section déclare que le non-respect volontaire par le D^r E du décret du 30 mars 1992 relatif au dossier médical justifie une sanction et que cette faute est contraire à l’honneur et à la probité ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 14 mars 2003, le mémoire pour le D^r E demandant qu’il soit constaté que les faits qui lui sont reprochés sont amnistiés, la confusion KFA – KFB n’ayant concerné qu’une courte période, la cotation concernant l’appendicectomie étant très limitée dans le temps et le praticien étant actuellement à la retraite ce qui rend une sanction d’interdiction sans effet pratique ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n°95-884 du 3 août 1995 portant amnistie ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r FANI en la lecture de son rapport ;

 – M^e PIEDBOIS, avocat, en ses observations pour le D^r E qui n’était pas présent ;

 – Mme le D^r CADIER, médecin-conseil, en ses observations pour le service médical de la Drôme et le service médical d’Annonay ;

 – M^me DEROCLES, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme, en ses observations ;

La caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Vivarais ne s’étant pas fait représenter ;

Le défenseur du D^r E ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la jonction :

Considérant que les requêtes d’appel du D^r E, d’une part, de la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valence, d’autre part, sont dirigées contre la même décision et présentent à juger des questions semblables ; qu’il convient donc de les joindre pour statuer sur elles par une seule décision ;

Sur le fond :

Considérant que le contrôle de l’activité chirurgicale du D^r E, a concerné soixante-dix-sept actes pour la période comprise entre janvier 1994 et avril 1996 ; que la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valence ont repris dans leur requête d’appel l’ensemble des griefs de leurs plaintes sur lesquels il appartient à la section des assurances sociales du Conseil national de statuer ;

Sur le non-respect de l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels Considérant que pour le dossier n° 69 joint à la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de Valence, il est reproché au D^r E d’avoir facturé un acte réalisé par un autre praticien ; que pour les mêmes motifs que les premiers juges il n’y a pas lieu de retenir ce fait comme justifiant une sanction disciplinaire ;

Sur le grief tiré de la méconnaissance des articles 8 A et 11 B des dispositions générales de la nomenclature susvisée en matière d’actes de coelioscopie Considérant qu’à l’époque des faits les dispositions des articles 8 A et 11 B étaient d’interprétation difficile en ce qui concerne la coelioscopie et avaient donné lieu à une jurisprudence divergente des juridictions de l’ordre judiciaire ; que sur le plan disciplinaire le grief de cotations irrégulières doit être écarté ;

Sur le grief relatif à la méconnaissance des dispositions de l’article R 710-2-1 du code de la santé publique relatif au contenu du dossier médical Considérant que, dans les circonstances de l’espèce et pour une période antérieure au 18 mai 1995, l’absence dans le dossier tenu par l’établissement des comptes rendus opératoires rédigés par le D^r E alors que ces documents ont été communiqués par lui aux agents chargés du contrôle médical, doit être regardée comme n’ayant pas constitué un manquement à l’honneur et à la probité et doit bénéficier de l’amnistie instituée par la loi susvisée du 3 août 1995 ;

Sur le grief tiré de la cotation en KC 50/2 d’un second acte pratiqué au cour d’une même intervention Considérant qu’il est reproché au D^r E d’avoir facturé dans les dossiers n° 70 à 75 un second acte (KC 50/2) en violation des dispositions du titre VIII, chapitre III, de la nomenclature générale des actes professionnels qui dispose que « l’ablation de l’appendice effectuée au cours d’une intervention et à la faveur d’une incision pratiquée pour une affection autre que l’appendicite ne peut donner lieu à honoraires. Elle n’est cotée que si elle nécessite une laparotomie particulière » ; qu’il ressort des pièces du dossier que ce grief est établi pour tous les dossiers analysés ;

Sur le grief tiré de la méconnaissance de l’article 23 des dispositions générales de la nomenclature Considérant que le D^r E a facturé des forfaits KFA indus entre le 20 janvier 1995 et le 6 février 1996 dans les dossiers 26 à 47, 57, 59, 60, 62 à 65 et 67 et des forfaits KFB non justifiés entre le 8 mars et le 28 novembre 1995 dans les dossiers 49, 50, 51 et 66 ; que compte tenu du caractère répétitif des anomalies relevées et des renseignements circonstanciés qui avaient été communiqués au praticien il ne peut s’agir d’une erreur involontaire ; que ce grief est établi ;

Sur la sanction Considérant que les deux griefs retenus à la charge du D^r E sont des faits visés par les dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale et justifient l’application de l’une des sanctions prévue par l’article L 145-2 du même code ; que compte tenu de leur répétitivité et de leur caractère volontaire avéré, ces faits sont exclus du bénéfice de l’amnistie instituée par la loi du 6 août 2002 ; que dans les circonstances de l’espèce il convient de retenir à l’encontre du D^r E la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois dont quinze jours avec le bénéfice du sursis, le départ en retraite du praticien ne mettant pas obstacle à l’application d’une sanction ; qu’il n’y a pas lieu d’ordonner la publication prévue par le 6^e alinéa de l’article L 145-2 ;

Considérant que les frais de la présente instance doivent être mis pour moitié à la charge du D^r E et pour moitié à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme et du service de l’échelon local de Valence ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est prononcé à l’encontre du D^r Edmond E la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée d’un mois dont quinze jours avec le bénéfice du sursis.

Article 2 : La sanction pour la partie non assortie du sursis prendra effet le 1^er septembre 2003 à 0 heure et cessera de porter effet le 15 septembre 2003 à minuit.

Article 3 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, en date du 23 avril 1997, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : L’appel de la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valence et le surplus des conclusions de l’appel du D^r E sont rejetés.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 125 euros seront supportés pour moitié par le D^r E et pour moitié par la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme et le service médical de l’échelon local de Valence et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Edmond E, à la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valence, à la caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Vivarais, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Annonay, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Ardèche, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Rhône-Alpes, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Rhône-Alpes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’issue de l’audience du 18 mars 2003, où siégeaient M. RENAULD, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r FANI et M. le D^r MIRE, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, et Mme le D^r GUERY, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 26 mai 2003.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS P. RENAULD
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER