Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 11 décembre 2012, n° 4927

Dossier n° 4927 D^r Gilles S Séance du 21 novembre 2012 Lecture du 11 décembre 2012
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 29 novembre 2009 et le 9 janvier 2012, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Gilles S, qualifié spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 4 novembre 2011, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie, statuant sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre, dont le siège est 222, boulevard de Strasbourg, 76094 LE HAVRE CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre, dont l’adresse postale est 222, boulevard de Strasbourg, 76094 LE HAVRE CEDEX, a prononcé à l’encontre du D^r Gilles S la sanction du blâme avec publication pendant une période d’un mois, par les motifs qu’après avoir rappelé les arguments présentés par le D^r S en première instance pour contester la réalité des griefs contenus dans les plaintes, celui-ci entend revenir sur leur motivation pour constater leur absence de bien fondé ainsi que celle de caractère intentionnel quant aux faits reprochés ; qu’en ce qui concerne le détournement de la classification commune des actes médicaux (CCAM), il fait observer que, plutôt qu’une anesthésie locale, douloureuse et dangereuse, il a réalisé, dans les dossiers cités, une anesthésie tronculaire, décrite comme une anesthésie loco-régionale, cette qualification justifiant l’application du code utilisé ; qu’en toute bonne foi, il a pensé possible l’utilisation du code activité « 4 », qui ne revêt aucun caractère intentionnel ou abusif, et que la décision attaquée a estimé à tort que la caractérisation d’une faute était rapportée et que les patients auraient été informés par lui de ce qu’il s’agissait d’une anesthésie locale, alors que, pour l’ensemble des dossiers, il s’agissait bien d’une anesthésie loco-régionale ; qu’en ce qui concerne le grief de non respect de la CCAM, il ne peut lui être reproché des comptes rendus opératoires imprécis, et qu’il n’y avait de sa part aucune utilisation intentionnelle et abusive du code QZFA020 ; que, pour la facturation d’actes secondaires compris dans l’acte principal, elle était apparue justifiée en raison des allongements réalisés, l’erreur reprochée étant due à l’absence de clarté de la CCAM quant à l’utilisation d’un code complémentaire dans les cas retenus, et la cotation NDPA013 + NJPA029 étant pratiquée par la généralité des chirurgiens ; que, pour le contournement des règles d’association en réalisant en deux temps des actes qui le seraient dans le même temps opératoire, il expose qu’il s’agit d’une option thérapeutique collégiale recommandée par la caisse primaire d’assurance maladie elle-même, pour diminuer les risques et les gênes encourus par les patients, étant observé que la décision contestée ne cite que cinq contournements sans les qualifier de fautes ; qu’en ce qui concerne le non respect de l’acte global par la facturation de contention comprise dans le tarif de l’acte chirurgical, le D^r S rappelle que si le traitement d’une fracture comporte une immobilisation, faisant partie de l’acte global, il peut être à nouveau nécessaire après le pansement, de prévoir une deuxième immobilisation qui justifie une cotation, correspondant à une nouvelle réalisation comparable à une intervention, ce qui explique les cotations faites de bonne foi ; enfin qu’en ce qui concerne l’utilisation abusive de modificateurs, il apparaissait, en toute bonne foi, que des actes devant être effectués dans un délai rapide de nuit ou le dimanche pouvaient être considérés comme réalisés dans l’urgence, et qu’en ce qui concerne l’erreur de date de réalisation de l’immobilisation, elle peut provenir du système informatique, ou d’une erreur personnelle ; qu’il y a lieu, en conséquence, de rejeter les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 13 février 2012, la correspondance par laquelle le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre indique qu’il considère que le mémoire du D^r S ne contredit en rien les faits dénoncés dans la plainte ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 20 février 2012, la correspondance par laquelle la caisse primaire d’assurance maladie du Havre fait connaître qu’elle n’a pas d’observation à présenter ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 12 novembre 2012, les correspondances par lesquelles le D^r S communique des pièces nouvelles ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – M^e MAZOT, avocat, en ses observations pour le D^r S et le D^r Gilles S en ses explications orales ;

 – Le D^r GRENTE, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre ;

 – M^me COLETTE, représentant la caisse primaire d’assurance maladie du Havre, en ses observations ;

Le D^r S ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’à l’occasion d’un contrôle effectué sur l’activité du D^r Gilles S pendant la période du 1^er janvier 2008 au 31 mars 2009, ont été relevées des anomalies dans la facturation à l’assurance maladie d’actes qu’il avait réalisés ;

Considérant, en premier lieu, qu’aux termes de l’article I-7 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) : "l’anesthésie-réanimation générale ou loco-régionale est prise en charge à condition qu’elle soit administrée par inhalation, injection ou infiltration de racines, plexus ou tronc nerveux, … et faite personnellement par un médecin autre que celui effectuant l’acte qui le nécessite. Les gestes d’anesthésie-réanimation sont signalés par le code principal de l’acte complété par le code activité 4… qui décrit l’activité spécifique d’anesthésie-réanimation auquel correspond le tarif du geste d’anesthésie" ; que, selon la même CCAM, la cotation ZZLP025 correspond à une « anesthésie générale ou loco-régionale complémentaire » ; qu’il en résulte que, dans 27 dossiers (nos 1, 7, 19, 22, 23, 35, 36, 39, 40, 44, 50, 51, 56, 58, 61, 62, 64, 66, 72, 74, 75, 89, 95, 100, 113, 114 et 117), le D^r SEITE qui a pratiqué une anesthésie loco-régionale, ne pouvait appliquer la cotation ZZLP025 dès lors qu’il ressort de l’instruction que les infiltrations effectuées ne concernaient ni des racines, ni un plexus, ni un tronc nerveux ; que, de même dans 85 dossiers (nos 1, 7, 19, 22, 23, 35, 36, 39, 40, 44, 50, 51, 56, 58, 61, 62, 64, 66, 72, 74, 75, 89, 95, 100, 113, 114, 117, 118-2 à 118-10, 118-15, 118-18, 118-20; 118-22 à 118-27, 118-30 à 118-39, 118-42 à 118-49, 118-51, 118-53, 118-54, 118-58 à 118-60, 118-63, 118-64,118-66, 118-68 à 118-71, 118-74, 118-76 à 118-78, 118-80 et 118-82 à 118-85), le D^r S qui avait effectué lui-même à la fois l’anesthésie loco-régionale et le geste chirurgical, n’était pas autorisé à utiliser le code 4 ; qu’ainsi, c’est à bon droit que la décision attaquée a considéré que le D^r S avait méconnu les règles de facturation de la CCAM ci-dessus rappelées ;

Considérant, en second lieu, que si, dans onze dossiers, il est reproché au D^r S d’avoir utilisé le code QZFA020 de la CCAM, correspondant à l’exérèse partielle ou totale de la tablette de l’ongle, il résulte de la rédaction des comptes-rendus opératoires figurant au dossier que l’acte qu’il a réalisé a porté jusqu’à la tablette de l’ongle, ce qui justifiait la cotation appliquée par lui ; qu’il en est de même dans 161 dossiers pour lesquels il lui est reproché d’avoir ajouté, soit à la cotation NDPA013, prévue pour une ostéotomie du métatarsien et de la phalange proximale du premier rayon du pied, avec libération mobilisatrice de l’articulation métatarso-phalangienne du premier orteil et ostéotomie de plusieurs métatarsiens latéraux, la cotation NJPA025, prévue pour la section ou l’allongement d’un tendon de muscle fléchisseur des orteils de l’avant pied, soit à la cotation NJPA029 prévue pour la section ou l’allongement de plusieurs tendons pour correction d’attitude vicieuse du pied, les cotations NDPA013, ou NDPA014, prévue pour l’ostéotomie d’un métatarsien latéral, avec libération de l’articulation métatarso-phalangienne, alors qu’il ressort de l’examen des cas en cause et notamment des comptes rendus opératoires pour un certain nombre d’entre eux que, la CCAM ne prévoyant pas de gestes au niveau des tendons, le D^r S pouvait coter en plus le geste supplémentaire qu’il réalisait sur l’appareil tendineux ; que de même il n’y a pas lieu de retenir comme fondé le grief de contournement des règles interdisant de réaliser en deux temps des actes réalisables dans le même temps opératoire, dès lors que, pour les cinq cas en cause, il n’existe au dossier aucun élément susceptible de prouver que l’acte bilatéral pratiqué en deux temps par le D^r S n’avait pas de justification médicale ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte des termes de l’article I-6 des dispositions générales de la CCAM que le tarif de l’acte comporte tous les soins en rapport avec l’acte chirurgical effectué en période pré-interventionnelle, péri-interventionnelle et post-interventionnelle pendant une période de 15 jours hors complication ; que les chapitres 13 et 14 de la CCAM précisent que la contention est comprise dans le tarif de l’acte chirurgical qui le requiert ; que cependant, le D^r S n’a pas respecté ces règles en facturant des contentions effectuées dans une période de 15 jours, et dans 20 dossiers (nos 10, 14, 26, 43, 45, 46, 63, 65, 66, 73, 76 à 79, 82, 84, 90, 98, 99 et 112) ;

Considérant en quatrième lieu, qu’il ressort de l’instruction que le D^r S a facturé à tort dans deux dossiers (nos 65 et 84) un modificateur F, applicable en cas de réalisation d’un acte non prévu huit heures auparavant, alors que les patients ont été opérés après un délai supérieur à huit heures par rapport à la décision opératoire, et qu’il a facturé à tort dans 16 dossiers (nos 2, 10, 11, 26, 65, 66, 75, 76, 77, 78, 79, 82, 84, 94, 98 et 112) un modificateur K, alors qu’il avait facturé un dépassement d’honoraires ou qu’il s’agissait d’un assuré ne relevant pas de la CMU, ou pour des interventions hors usage, ce que n’autorisent pas les dispositions de l’article III-2 et du chapitre 19-03-04 de la CCAM ;

Considérant enfin qu’en méconnaissance des dispositions des articles I-5 et I-6 de la CCAM, le D^r S a facturé, dans neuf dossiers (nos 10, 26, 63, 65, 79, 82, 90, 98 et 99), des actes à une date différente de celle correspondant à la réalisation de ces actes ;

Considérant que ceux des faits ci-dessus retenus à l’encontre du D^r S constituent des fautes susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction en application des dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait une juste appréciation de la gravité de ces manquements en lui infligeant un blâme ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Gilles S la sanction du blâme.

Article 2 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie, en date du 4 novembre 2011, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r Gilles S, à la caisse primaire d’assurance maladie du Havre, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Seine-Maritime, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Haute-Normandie, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 21 novembre 2012, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r ROUSSELOT et M. le D^r MORNAT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r LEROUX, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 11 décembre 2012.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER