Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 19 janvier 2012, n° 4878

Dossier n° 4878 D^r Nicolas L Séance du 24 novembre 2011 Lecture du 19 janvier 2012
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 7 avril 2011 et le 6 octobre 2011, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Nicolas L, qualifié spécialiste en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, tendant à ce que la section annule ou réforme une décision, en date du 28 mars 2011, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins Provence-Alpes-Côte-d’Azur, statuant sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, dont le siège est 48, avenue Roi-Robert-Comte-de-Provence, Bâtiment Matisse, 06180 NICE CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, dont l’adresse postale est 48 avenue Roi-Robert-Comte-de-Provence, Bâtiment Dufy, BP 2085, 06102 NICE CEDEX 2 a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre mois dont deux mois avec le bénéfice du sursis, avec publication et remboursement, par les motifs que s’agissant des dossiers nos 4, 5 et 6 les demandes d’ententes préalables ont été envoyées par les patientes ainsi que l’atteste la production de leur photocopie ; que les actes réalisés pour ces patientes sont à visée réparatrice en raison de l’important tablier abdominal qu’elles présentent ; qu’en se bornant à retenir comme établi le grief d’absence de caractère réparateur des interventions pratiquées sur les patientes nos 1, 7 et 8 sans apporter la moindre motivation à l’appui de cette affirmation, les premiers juges ont entaché leur décision d’insuffisance de motivation ; que cette omission est de nature à entraîner l’annulation pure et simple de cette décision ; que le blépharospasme présenté par la patiente n°1 présentait un caractère fonctionnel justifiant la cotation BAFA008 ; que l’intervention pratiquée sur la patiente n°7 avait un caractère réparateur dès lors qu’elle correspondait à une séquelle de traumatisme nasal ; que l’envoi de l’entente préalable par la patiente est attesté par la présentation de sa photocopie ; que l’intervention sur la patiente n°8 correspondait au retrait par aspiration d’un lipome profond sous-pubien ; que les premiers juges ont insuffisamment motivé les raisons pour lesquelles ils retenaient pour trente dossiers le non respect des règles de codification de la CCAM ; que les interventions pratiquées sur les patientes nos 9 et 11 ont été réalisées avec un lambeau local cutané ; que l’amputation complète de la phalange pratiquée sur la patiente n°10, l’évacuation de suppuration profonde de la main pratiquée sur le patient n°12, la suture de plaie profonde présentée par le patient n°14 et la résection d’un ongle dystrophique réalisée sur le patient n°21 justifiaient les cotations retenues ; que l’intervention pratiquée sur la patiente n°13 ne se limitait pas à une exérèse superficielle ; qu’il a pu facturer séparément les actes différents pratiqués sur les patients nos 18, 19 et 20 ; que le grief de facturation à tort d’un lambeau cutané soulevé pour 12 dossiers doit être écarté ; que la facturation de trois actes distincts aux patients nos 23 et 26 se justifiait en raison des poly traumatismes présentés par ces patients ; que les erreurs de cotation des interventions sur le canal carpien retenues pour six dossiers résultent d’une erreur ; qu’il reconnaît son erreur de cotation pour les trois dossiers de cotation d’un kyste synovial avec synovectomie ; qu’il y a lieu de tenir compte pour l’appréciation de la gravité de ces fautes de l’absence de volonté de fraude et de manquement à la probité ; que la sanction retenue en première instance est disproportionnée ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus, le 7 novembre 2011, le mémoire en défense présenté par le service médical qui conclut au rejet de la requête et à la confirmation de la sanction prononcée en première instance ; il soutient en outre que le D^r L n’apporte pas la preuve de la détention des ententes préalables par l’assurance maladie pour les dossiers nos 4, 5 et 6 ; que pour ces dossiers il n’a pas été fourni les photographies préopératoires obligatoires et que le dossier n°5 fait apparaître un délai très court entre la première consultation et l’intervention, qu’il maintient que les dossiers nos 2, 7 et 8 font partie des indications remboursables mentionnées par la CCAM ; que le non respect des règles de codification est avéré pour les dossiers nos 9 et 11 assimilables à un lambeau de couverture, pour les dossiers nos 10, 12, 14 et 21, pour le dossier n°13 qui correspond à un épithélioma basocellulaire, pour les dossiers nos 18 et 19 qui méconnaissent les règles de non respect des actes globaux, pour les dossiers nos 22 à 28 et 36 à 40 qui constituent des lambeaux, pour les dossiers nos 23 et 26 qui constituent la facturation d’un troisième acte, pour les dossiers nos 29 à 34 dont la cotation contient par définition la synovectomie des fléchisseurs ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – M^e JOLY, avocat, en ses observations pour le D^r L et le D^r Nicolas L en ses explications orales ;

 – Mme le D^r DEMOLLIENS, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice ;

La caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, dûment convoquée ne s’étant pas fait représenter ;

Le D^r L ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la décision attaquée Considérant que la décision qui énonce avec précision l’ensemble des griefs invoqués à l’encontre du D^r L, exclut un certain nombre de dossiers et tient pour établis les faits reprochés au praticien par référence aux pièces du dossier dans les autres cas est suffisamment motivée ;

Au fond :

Considérant que les 37 dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des interventions chirurgicales réalisées par le D^r L, qualifié spécialiste en chirurgie plastique,reconstructrice et esthétique entre le 2 novembre 2006 et le 20 août 2007 ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude du dossier du patient n° 2 que le D^r L a, à la suite de l’avis défavorable du service médical sur la prise en charge d’une dermolipectomie, facturé cet acte comme cure de hernie alors que cette intervention venait d’être réalisée par un autre chirurgien ; que les actes facturés aux patients nos 4, 5 et 6 étaient des dermolipectomies abdominales dont le remboursement est subordonné en vertu de l’article 16.3.13 de la CCAM à l’obligation d’accord préalable par l’assurance maladie ; qu’en l’absence de toute preuve formelle d’un tel envoi il y a cependant lieu d’écarter le grief au bénéfice du doute eu égard à la production par le chirurgien des copies des bordereaux confiés aux patient en vue de les adresser au service médical ; que les photographies produites au dossier font apparaître chez le patient n° 1 une atteinte fonctionnelle du champ visuel justifiant la facturation d’un acte de chirurgie réparatrice ; qu’en revanche l’intervention pratiquée sur le patient n° 7 ne pouvait en l’absence avérée d’obstruction nasale majeure être facturée comme une rhinoplastie avec ostéotomie ; que la simple lipoaspiration pratiquée sur le patient n° 8 ne pouvait être facturée comme une exérèse de lésion faciale et sous faciale des tissus mous ; qu’ainsi il y a lieu de retenir le grief de facturation d’actes ne relevant pas de l’assurance maladie pour les patients nos 2, 7 et 8 ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des pièces médicales établit également que le praticien a, dans un certain nombre de cas, facturé des actes non remboursables à l’aide d’une codification ne correspondant pas à l’acte effectivement réalisé et aboutissant à une majoration de la tarification ; qu’il a ainsi utilisé pour le patient n° 9 une cotation relative à un lambeau local cutané alors qu’il s’agissait d’une simple plastie de glissement ainsi qu’en atteste le caractère vertical de la cicatrice ; qu’il a utilisé pour les patients nos 12,14 et 15 des cotations correspondant à des plaies profondes alors qu’il s’agissait du simple drainage d’un panaris (nos 12 et 14) ou d’une plaie cutanée peu profonde (n°15) ; qu’il a utilisé pour le patient n°21 la cotation relative à l’exérèse d’une lésion profonde alors qu’il s’agissait d’un ongle incarné ; que la suture de la dernière phalange du doigt pratiquée sur le patient n°10 ne relevait pas de la cotation relative à la réimplantation d’un doigt en urgence ; qu’il y a lieu cependant de tenir compte dans ce dernier cas de l’absence de codage adapté pour ce type d’intervention ; qu’en revanche l’intervention pratiquée sur le patient n°11 correspondait effectivement à un lambeau local cutané d’une perte de substance ; que l’intervention pratiquée sur le patient n°13 correspondait à l’exérèse d’une lésion musculaire profonde ;

Considérant, en troisième lieu, alors que les règles d’association des actes techniques prévues par l’article III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux indiquent qu’un troisième acte n’est facturable que s’il s’agit de lésions traumatiques multiples récentes, le D^r L a, dans les dossiers nos 23 et 26, facturé un troisième acte en l’absence d’étiologie polytraumatique récente ; que, de même, alors que les dispositions générales de la classification commune des actes médicaux, dans les articles I-6, I-II et I-12 rappellent qu’un acte global comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention et qu’il est impossible de tarifer en même temps des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site, le D^r L a procédé dans le dossier n°20 à une mastoplastie de réduction avec une reconstruction de la plaque aréolo-mamélonnaire relève d’une seule cotation QEMA005J, dans les dossiers nos 2, 22, 24 à 28 et 37 il a coté à tort des lambeaux en supplément, et dans les dossiers nos 29 à 36 et 38 à 40 (traitement du canal carpien) il a coté des lambeaux cutanés déjà inclus dans l’acte global ; qu’en revanche ce dernier grief doit être écarté s’agissant de l’évacuation d’un phlegmon sur le patient n° 18 réalisée par deux voies d’abord et de l’ablation d’implant prothétique mammaire sur la patiente n° 19 en raison de l’existence de deux gestes opératoires différents ;

Considérant que les faits retenus à l’encontre du D^r L ont constitué des « fautes, abus, fraudes », au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait, toutefois, une plus juste appréciation de la gravité des faits en cause en ramenant à deux mois la durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée au D^r L par les premiers juges et en assortissant cette sanction du bénéfice du sursis pour la période excédant un mois ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution de cette sanction ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée au D^r L par la décision, en date du 28 mars 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur est ramenée à deux mois et est assortie du sursis pour la période excédant un mois. La fraction de cette sanction qui n’est pas assortie du sursis sera exécutée pendant la période du 1^er mai 2012 à 0 h et cessera de porter effet le 31 mai 2012 à minuit.

Article 2 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, en date du 28 mars 2011, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r Nicolas L, à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Alpes-Maritimes, à l’agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 24 novembre 2011, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r LEON et M. le D^r ROUSSELOT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD et M. le D^r WEILL, membres titulaires, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 19 janvier 2012.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER