Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 5 décembre 2013, n° 4987

Dossier n° 4987 D^r Jean-Marie W Séance du 24 septembre 2013 Lecture du 5 décembre 2013
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 27 juillet 2012 et le 2 octobre 2012, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Jean-Marie W, qualifié en radio-diagnostic, tendant, d’une part, à l’annulation de la décision, en date du 12 juillet 2012, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, statuant sur les plaintes respectivement formées à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône, dont l’adresse postale est 56, chemin Joseph Aiguier, 13009 MARSEILLE et par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont le siège est 56, chemin Joseph Aiguier, 13267 MARSEILLE CEDEX 9, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un an, dont six mois avec sursis, a ordonné la publication de cette sanction par voie d’affichage et par voie de presse et l’a condamné à verser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 7683,25 euros au titre du remboursement d’honoraires abusifs et, d’autre part, à ce que les auteurs des plaintes communiquent tous les éléments d’explication et toutes les pièces ayant servi à l’établissement du dossier de statistiques permettant d’établir les moyennes locales et régionales et à l’établissement du dossier de statistiques de l’activité du cabinet W au titre des années 2008, 2009 et 2010, par les motifs que le contrôle de l’activité du requérant a eu pour origine une plainte mensongère ; que certains témoignages sont en contradiction avec des attestations sur l’honneur et avec des pièces irréfutables du dossier ; que les constatations du service médical comportent des contradictions et des invraisemblances ; qu’il est faux de prétendre que le D^r W aurait une activité générant un volume d’honoraires compris entre 2,14 et 2,45 fois celui de la moyenne de ses confrères ; que l’ensemble de ces éléments a pu tromper la juridiction de première instance ; que le dossier de statistiques élaboré par la caisse n’est pas compréhensible et est fantaisiste ; qu’il convient donc que la caisse s’explique sur la méthodologie et les procédures ayant concouru à son élaboration et produise une notice explicative ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 8 août 2012 et le 1^er octobre 2012, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône tendant, d’une part, à la réformation de la décision sus-analysée de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, en date du 12 juillet 2012, et, d’autre part, à ce qu’une sanction plus sévère soit infligée au D^r W, par les motifs que c’est à tort que les premiers juges n’ont pas retenu le grief relatif à l’existence de fausses déclarations de la date de réalisation des actes ; qu’à l’appui de ce grief de nombreux témoignages de patients ont été versés au débat ; qu’une discordance existe entre les déclarations des patients et les données de facturations du D^r W ; que cette discordance a eu pour but de contourner le changement de réglementation relatif aux associations d’actes ;

Vu, 3°), enregistrée comme ci-dessus le 16 août 2012, la requête présentée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône, tendant, d’une part, à la réformation de la décision sus-analysée de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur en date du 12 juillet 2012, et, d’autre part, à ce qu’une sanction plus sévère soit infligée au D^r W, par les mêmes motifs que ceux sus-analysés exposés par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 25 octobre 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que les documents contestés par le D^r W comme ayant pu tromper la juridiction de première instance sont des documents versés de manière habituelle dans les dossiers de saisine et que les membres des sections des assurances sociales ont la compétence technique nécessaire pour les analyser ; que la décision rendue porte sur les résultats du contrôle et non sur les motifs de la saisine qui ne sont donnés qu’à titre indicatif ; que le témoignage prétendument mensonger de la plaignante a été confirmé à quarante reprises devant un agent assermenté ; que les statistiques fournies par la caisse ont été élaborées à partir des bases de données dont elle dispose et qui concernent les actes facturés par tous les professionnels de santé ; que le D^r W ne peut contester ces statistiques puisqu’il ne dispose pas de ces bases de données ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 30 novembre 2012, le mémoire présenté pour le D^r W et tendant aux mêmes fins que la requête et, à titre subsidiaire, à ce que ne soit prononcée qu’une sanction de principe si une sanction devait être prononcée et, en outre, à condamner la caisse primaire centrale d’assurance maladie et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône à verser au D^r W la somme de 50 000 euros à titre de dommages et intérêts pour procédure abusive et la somme de 45 000 euros à titre de frais irrépétibles sur le fondement de l’article L 761-1 du code de justice administrative, par les motifs que la décision attaquée n’est pas motivée sur certains points ; que les opérations de contrôle ont été conduites sans respecter les prescriptions édictées par la charte du contrôle médical ; qu’une certaine désorganisation du cabinet s’est produite en mars 2010 en raison de problèmes personnels de collaborateurs ; qu’il s’est agi d’une désorganisation passagère qui ne peut en aucun cas être assimilée à une organisation frauduleuse ; que la patiente, auteur de la dénonciation, a du venir deux fois car un appareil était en panne ; que le second témoignage de la patiente est mensonger ; que les autres témoignages invoqués émanent de personnes qui ont pu se tromper de bonne foi ; que d’après les chiffres fournis par le D^r W, il a un total de recettes supérieur à la moyenne régionale d’environ 1,57 fois ; que cela provient du fait qu’il reçoit environ 1,57 fois plus de patients ; que les chiffres avancés par l’assurance maladie sont donc faux et ont eu pour but de discréditer le praticien ; que des erreurs involontaires ont pu être commises dans de rares cas dans le système de facturation ; qu’en ce qui concerne les mammographies suivies d’échographies, les patientes passent bien les deux examens le même jour mais dans quelques cas des secrétaires ont pu se tromper du fait du décalage entre l’examen et le compte-rendu et faire figurer par erreur deux dates sur le document d’interprétation ; qu’en ce qui concerne les actes de radiologie conventionnelle, les témoignages produits par l’assurance maladie doivent être accueillis avec la plus grande méfiance ; que certains patients ont contredit, par des attestations sur l’honneur, leurs déclarations produites par l’assurance maladie ; que quelques erreurs ont pu se produire par inadvertance ; que les explications données pour les dossiers nos 24, 63, 86, 87, 90, 94, 121, 137, 151, 156, 157, 187, 195, 202, 206, 274, 275, 281, 284, 298, 303, 315, 327, 343, 354, 360, 455 montrent que les accusations portées contre le D^r W ne sont pas justifiées et que l’enquête qui a été menée est particulièrement critiquable ; qu’en ce qui concerne le grief relatif à la facturation d’associations d’actes à des dates différentes sans justification médicale, l’étude détaillée des dossiers nos 27, 29, 41, 63, 107, 125, 127, 150, 159, 183, 187, 188, 193, 206, 275, 279, 285, 290, 293, 303, 319, 327, 329, 349, 354, 368, 385, 413, 415, 431, 433 et 434 montre qu’aucun reproche ne peut être fait au D^r W personnellement, que des explications peuvent être apportées pour la plus grande partie des dossiers et qu’il ne s’est agi éventuellement que de quelques problèmes d’organisation passagers dans le contexte de mars 2010 ; que le fait de pratiquer à son cabinet une arthrographie de l’épaule avec une injection de produit de contraste puis au centre hospitalier de Martigues un scanner de l’épaule lui a été imposé par le centre hospitalier ; que c’est à tort que l’assurance maladie soutient que le D^r W facture un doppler des artères cervicales au lieu d’une échographie de la thyroïde ; que dans les neuf cas cités il est procédé à une étude doppler au niveau cervical ; qu’en ce qui concerne les règles d’incompatibilité de la classification commune des actes médicaux (CCAM), le D^r W reconnaît ne pas s’être préoccupé des modalités de facturation puisque la tarification des actes était automatisée ; qu’en ce qui concerne les actes facturés de façon isolée ne correspondant pas à l’acte réalisé, il convient d’indiquer que le praticien a réalisé ce qui était prescrit et que lors de l’examen il a décelé une pathologie musculo-tendineuse d’où la facturation d’un écho-doppler ; que les arthrographies facturées ont été réalisées ; que, s’agissant de la facturation d’actes de radiographie, le nombre d’incidences radiographiques inscrit dans le libellé facturé a bien été effectué ; que le grief de facturation d’actes non réalisés est injustifié, sous réserve d’erreurs de cotation ; que les radiographies du bassin facturées en sus de la radiographie du rachis lombaire étaient médicalement justifiées ; que les examens radiographiques d’abdomen sans préparation (ASP) avaient tous un intérêt médical eu égard aux pathologies recherchées ; que si le D^r W a réalisé des radiographies non prescrites par le médecin traitant c’est soit en raison du caractère incomplet de la demande du prescripteur, soit en raison de son caractère non pertinent au vu des premiers examens et de l’interrogatoire ; que la critique relative aux comptes-rendus n’est pas assortie d’exemples ; qu’elle n’est, en outre, pas fondée ; que l’ensemble du dossier ne révèle que quelques anomalies involontaires de codification, quelques simples erreurs matérielles et une désorganisation passagère du cabinet ; que le D^r W est un professionnel consciencieux, reconnu par ses pairs et apprécié de ses patients ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 3 janvier 2013, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que la prétendue désorganisation du cabinet au moment du contrôle (mars 2010) n’est, en tout état de cause, pas de nature à dégager la responsabilité du D^r W ; que les critiques de celui-ci sur le témoignage de M^me V… et en ce qui concerne les dossiers nos 51338 et 51353 sont inexactes ; que les chiffres du profil d’activité du D^r W fournis par le service du contrôle médical sont exacts ; que la critique du praticien selon laquelle le service du contrôle médical aurait recueilli des informations inexactes dans des conditions contestables n’est pas fondée ; que l’argument avancé par le praticien pour justifier la nécessité de facturer les échographies mammaires un jour différent de celui de leur réalisation effective n’est pas non plus fondé ; que, s’agissant des actes de radiologie conventionnelle, le D^r W n’apporte aucun élément probant susceptible de remettre en cause la véracité des procès-verbaux d’audition et des attestations sur l’honneur ; que le praticien faisait revenir les personnes pour réaliser sur plusieurs jours des examens tout à fait standard prescrits sur une seule ordonnance ; que sont évoquées sans preuve, des prescriptions à des dates différentes ou des doubles prescriptions ; que l’examen des dossiers a montré que le D^r W avait organisé un système visant à contourner les dispositions de la CCAM pour son intérêt financier, qu’il a fait de fausses déclarations dans les actes de facturation et a eu des pratiques en dehors de toute logique médicale ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 janvier 2013, le mémoire présenté par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que les procès-verbaux d’audition dressés par des agents assermentés des organismes de sécurité sociale font foi jusqu’à preuve du contraire et que, selon la jurisprudence de la Cour de cassation, cette preuve contraire ne peut résulter des affirmations de l’assuré ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 18 février 2013, le mémoire présenté pour le D^r W et tendant aux mêmes fins que sa requête et que son précédent mémoire et, en outre, à ce que le montant des frais irrépétibles qu’il convient de condamner la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône à lui verser soit porté à 70 000 euros et à ce qu’il soit enjoint au service du contrôle médical de produire les pièces ayant servi à l’établissement du profil d’activité du D^r W et surtout les éléments concernant la détermination du montant des honoraires perçus au titre des années 2008, 2009 et 2010, par les mêmes moyens que ceux précédemment exposés ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 6 mars 2013, le mémoire présenté pour le D^r W et tendant aux mêmes fins que son précédent mémoire par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que les nouvelles explications et justifications fournies par le D^r W pour les dossiers nos 303, 335, 284, 94, 157 montrent qu’il a été accusé à tort ;

Vu, enregistré comme ci-dessus comme ci-dessus le 10 avril 2013, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône et tendant aux mêmes fins que sa requête et que ses précédents mémoires par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que l’informatique permet sans difficulté de modifier des dates sur des clichés radiographiques ; que l’étude des dossiers nos 303, 335, 284, 94 et 157 démontre que le D^r W facturait à certaines dates des actes qu’il ne réalisait pas, qu’il fournissait pour sa défense des copies d’examens différents de ceux qu’il a facturés et qu’il aurait dû réaliser, qu’il affirmait faussement avoir récupéré l’intégralité des clichés auprès de ces cinq patients et que les accusations de faux portées par le service du contrôle médical n’étaient donc pas infondées ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 avril 2013, le mémoire présenté pour le D^r W et tendant aux mêmes fins que sa requête et que ses précédents mémoires par les mêmes moyens ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 6 mai 2013, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône et tendant aux mêmes fins que sa requête et que ses précédents mémoires par les mêmes moyens ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 mai 2013, le mémoire présenté pour le D^r W et tendant aux mêmes fins que sa requête et que ces précédents mémoires par les mêmes moyens ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 21 mai 2013, le mémoire présenté pour le D^r W et tendant aux mêmes fins que sa requête et que ses précédents mémoires par les mêmes moyens ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 12 août 2013, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône et tendant aux mêmes fins que sa requête et que ses précédents mémoires par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que les valeurs des honoraires données par le service médical pour le D^r W et pour les radiologues de la région étaient erronées ; que, cependant, les chiffres corrigés attestent que l’activité du D^r W en 2008 était atypique contrairement à ce qu’il prétend ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 11 septembre 2013, le mémoire présenté pour le D^r W et tendant aux mêmes fins que sa requête et que ses précédents mémoires par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs qu’en résumé ne sont pas établis les griefs relatifs à de fausses déclarations de la date de réalisation des actes, à la facturation d’actes ne correspondant pas aux actes réalisés, à la facturation d’actes fictifs, à la facturation d’actes non médicalement justifiés et non conformes aux recommandations de la Haute Autorité de Santé et à la rédaction de comptes-rendus d’examens non conformes aux dispositions générales de la CCAM ; que le grief relatif à des pratiques médicales non justifiées dans le but de contourner la réglementation sur la facturation des actes se résume à cinq ou six visites répétées du fait d’un problème ponctuel d’organisation et que le grief relatif à la réalisation sur deux plateaux techniques d’un acte codifié à la CCAM n’est pas établi ; que le grief relatif à des anomalies de codification résulte d’un mauvais paramétrage du logiciel et de quelques erreurs involontaires de cotation et, en ce qui concerne la critique relative à la facturation d’actes isolés ne correspondant pas à l’acte réalisé, le grief n’est pas établi ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 24 septembre 2013, le mémoire présenté pour le D^r W et tendant aux mêmes fins que sa requête et que ses précédents mémoires par les mêmes moyens et, en outre, par le motif qu’il produit la liste des dossiers pour lesquels il reconnaît un trop perçu d’honoraires ainsi qu’un chèque d’un montant de 3 371,06 euros, sans que cela constitue une reconnaissance de culpabilité ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu le décret n° 2013-547 du 26 juin 2013, relatif à l’organisation et au fonctionnement des juridictions du contentieux du contrôle technique des professions de santé ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Mme le D^r GUERY en la lecture de son rapport ;

 – M^e MAUREL, avocat, en ses observations pour le D^r W et le D^r Jean-Marie W en ses explications orales ;

 – Mme le D^r DOUBLECOURT, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône ;

 – M^e TASSEL, représentant la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, en ses observations ;

Le D^r W ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que la requête du D^r Jean-Marie W, la requête de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône sont dirigées contre la même décision, en date du 12 juillet 2012, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur ; qu’il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;

Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant que si le D^r W soutient que la décision attaquée est insuffisamment motivée il n’a pas assorti cette critique de précisions permettant d’en apprécier la portée ; qu’il convient en conséquence, de l’écarter ;

Sur l’enquête préalable :

Considérant que les conditions dans lesquelles il a été procédé à l’enquête préalable à la saisine de la juridiction du contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale et notamment les motifs ayant déterminé l’assurance maladie à entreprendre ses investigations sont sans influence sur la régularité de cette saisine ; qu’il appartient au juge d’apprécier la valeur et la portée des éléments qui lui sont soumis dans le cadre de la procédure contradictoire qui se déroule devant lui et au vu, en particulier, ses explications fournies par le praticien incriminé ;

Sur la demande tendant à la production de divers documents :

Considérant que la juridiction trouve dans le dossier dont elle dispose de quoi fonder son appréciation sur les faits litigieux sans qu’il soit nécessaire d’ordonner la production de nouveaux documents ; que la demande en ce sens doit donc être écartée ;

Au fond :

Considérant que les dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des actes facturés par le D^r W au cours de la période du 1^er septembre 2008 au 31 mars 2010 ;

Considérant, en premier lieu, que selon les nouvelles règles de facturation de la CCAM, applicables à compter du 12 mars 2009 (dispositions générales, livre III, article III-3-b-2-i – règles d’association : dérogation alinéa i) : « Les actes de radiologie conventionnelle peuvent être associés entre eux, quel que soit leur nombre, et à d’autres actes : quand plusieurs actes de radiologie conventionnelle sont associés, l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, les autres sont tarifés à 50 % de leur valeur ». « Quand une mammographie est associée à un acte d’échographie du sein, l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, l’autre est tarifé à 50 % de sa valeur. Le guidage radiologique est considéré comme un acte de radiologie conventionnelle. » ; qu’il résulte de l’étude des dossiers qu’à 59 reprises durant le seul mois de mars 2010, le D^r W a déclaré de fausses dates de réalisation des associations d’actes de radiologie conventionnelle ou des actes d’échographie mammaire associés à une mammographie, ce qui lui a permis d’effectuer des facturations à taux plein (41 dossiers mentionnés à ce titre dans la plainte du service médical) ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers établit aussi qu’à 51 reprises, le D^r W a, durant le mois de mars 2010, réalisé à des dates différentes, sans raison médicale, des actes de radiologie conventionnelle et des actes d’échographie mammaire associés à une mammographie, prescrits par un même professionnel de santé sur une même ordonnance (33 dossiers mentionnés à ce titre dans la plainte du service médical) ; que l’intéressé a également pour la réalisation d’arthroscanner du membre supérieur normalement coté MZQH001 facturé deux actes, soit une arthrographie de l’épaule (MEQH001) ou du coude (MFQH001) après injection de produit iodé à son cabinet et un scanner (MZQK002) réalisé dans la suite immédiate au centre hospitalier de Martigues ; que les explications fournies par le D^r WIRAMUS et relatives aux contraintes que lui aurait imposé le centre hospitalier ne sont pas de nature à justifier ses cotations irrégulières (16 dossiers mentionnés à ce titre dans la plainte du service médical) ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte aussi de l’étude des dossiers que le D^r W a facturé des actes ne correspondant pas aux actes réalisés ; qu’il a ainsi, à neuf reprises, pour les patients ayant fait l’objet d’une convocation au service médical facturé la réalisation d’un doppler des artères cervicales (EBQM001) au lieu d’une échographie de la thyroïde (KCQM001) (dossiers nos 69-1, 69-3, 69-4, 157-1, 386, 396-1, 417-1, 421-1 et 421-2) ;

Considérant, en quatrième lieu, que le D^r W n’a pas respecté des règles d’incompatibilité imposées par la CCAM ; qu’il a ainsi procédé à des facturations indues de radiographies de bassin selon deux ou trois incidences (NAQK007 et NAQK023) au lieu d’une incidence (NAQK015) en association à des radiographies de la colonne vertébrale ou des radiographies de hanche (398 actes dans les dossiers mentionnés à ce titre dans la plainte du service médical) ; qu’il a, de même, effectué des facturations indues de radiographies de la main/doigt (MDQK001) en association à des radiographies de poignet (MGQK001) (dossiers nos 29-1, 90-3, 90-5, 156-2, 160, 284-4, 285-5, 349-2, 394-1 et 455-2) et des facturations indues de radiographies de pied (NDQK003) en association à des radiographies de cheville (NGQK002) (dossiers nos 29-3, 86-6, 86-7, 90-2 et 187-5) ; qu’en revanche il n’y a pas lieu de reprocher au praticien d’avoir, pour le dossier n° 284-1, facturé l’acte EDQM001 "doppler des artères iliaques + des artères des membres inférieurs" ;

Considérant, en cinquième lieu, que le D^r W a facturé des actes dont la matérialité n’a pas été établie ; qu’en effet à l’occasion de la réalisation d’une infiltration thérapeutique d’articulation vertébrale postérieure par voie transcutanée avec guidage radiologique, l’intéressé a, à 9 reprises, facturé un acte d’arthrographie des articulations vertébrales postérieures (LHQH001) mieux valorisé, alors qu’il n’a effectué qu’une injection de produit de contraste au sein de l’articulation pour le simple guidage radiologique (dossiers nos 65-1, 65-2, 69-2, 69-5, 180-1, 180-2, 273-5, 332 et 472-2) ; que, de même, on relève que pour le seul mois de mars 2010, 9 actes ont été facturés sans qu’existe un élément probant de réalisation dès lors que les comptes-rendus de ces actes n’ont pas pu être fournis ou ne correspondaient pas à l’acte facturé lorsqu’ils ont été produits (dossiers nos 87-1, 273-7, 275-7, 329-1, 329-2, 343-3, 359-1, 360-3, 421-3, le grief devant être écarté pour le dossier n° 285-1) ; qu’en revanche il n’y a pas lieu de retenir à l’encontre du D^r W la critique relative à la facturation, à 10 reprises, d’actes de radiographie dont le nombre d’incidences inscrit dans le libellé facturé n’est pas réalisé (dossiers nos 72-1, 73-2, 279-8, 279-9, 284-2, 284-3, 298, 329-3, 329-4 et 375-1) ;

Considérant, en sixième lieu, que le D^r W a facturé et réalisé des actes non prescrits par le médecin traitant et non médicalement justifiés ; qu’il s’est agi d’une radiographie du bassin facturée en sus de la radiographie du rachis lombaire (dossier n° 472-1, le grief devant être écarté pour le dossier n° 41-1), de deux radiographies du poignet selon trois incidences (dossiers nos 86-1 et 86-3) et d’une radiographie d’épaule (dossier n° 315-1) ; qu’il ne convient pas, en revanche, de retenir la critique relative à des radiographies d’abdomen sans préparation réalisées en sus d’une échographie d’abdomen (dossiers nos 151-1, 254-1, 273-7, 285-1 et 421-3) ;

Considérant, enfin, que la rédaction des comptes-rendus d’examens sur la période analysée n’a pas été conforme aux dispositions générales de la CCAM (articles 1-4 et 1-5) dès lors que ces comptes-rendus n’ont pas comporté systématiquement les renseignements d’ordre médical comportant l’indication de l’acte, les modalités techniques précises (nombre d’incidences, descriptions) et la conclusion motivée ;

Considérant que les faits ainsi retenus à l’encontre du D^r W ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que le D^r W ne peut voir sa responsabilité atténuée à leur égard en alléguant des dysfonctionnements momentanés dans l’organisation de son cabinet médical ; que, compte tenu de la particulière ampleur des fraudes réalisées par le praticien, les premiers juges n’ont pas fait une inexacte appréciation de la gravité des faits qui leur étaient soumis en infligeant à l’intéressé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un an, dont six mois avec sursis ; qu’il y a lieu, en conséquence, de rejeter les conclusions de la requête du D^r W et les requêtes de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône, dirigées contre celle-ci ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction, en excluant une publication par voie de presse ;

Sur le remboursement :

Considérant que, compte tenu des actes fictifs et des actes non cotables ou surcotés mentionnés ci-dessus, il y a lieu de ramener à un montant de 7153,41 euros la somme qu’il convient de condamner le D^r W à rembourser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône au titre des honoraires abusifs ;

Sur la demande du D^r W tendant à la condamnation du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône et de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône pour procédure abusive :

Considérant qu’il résulte de ce qui a été dit ci-dessus qu’une telle demande ne peut qu’être rejetée ;

Sur les frais exposés par le D^r W :

Considérant que les dispositions de l’article L 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône qui ne sont pas dans la présente instance la partie perdante soient condamnés à verser au D^r W la somme que celui-ci demande au titre des frais exposés par lui ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône et la requête du D^r W, sont rejetées.

Article 2 : La fraction qui n’est pas assortie du sursis de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée au D^r Jean-Marie W par la décision, en date du 12 juillet 2012, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur sera exécutée pendant la période du 1^er mars 2014 au 31 août 2014 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er mars 2014 au 31 août 2014 inclus, cette sanction fera l’objet dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : La somme que le D^r Jean-Marie W a été condamné à verser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône par la décision mentionnée à l’article 2 ci-dessus, est ramenée à un montant de 7153,41 euros.

Article 5 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, en date du 12 juillet 2012, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 6 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r W est rejeté.

Article 7 : La présente décision sera notifiée au D^r Jean-Marie W, à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Bouches-du-Rhône, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 24 septembre 2013, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY et M. le D^r DELIGNE, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 5 décembre 2013.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J-F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER