ANNEXE
Formulaire de déclaration des événements indésirables graves associés à des soins
(Les champs* sont obligatoires)
Evènement indésirable grave associé à des soins (EIGS) - Déclaration - Première partie

Informations sur le déclarant
Catégorie déclarant *	● Etablissement de santé ● Etablissement médico-social ● Professionnel de santé
Vous déclarez en qualité de ? *	● Professionnel de santé médical ● Professionnel de santé paramédical ● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement ● Autre profession
Veuillez préciser votre catégorie professionnelle *	● Aide-soignant ● Chirurgien-dentiste ● Infirmier ● Kinésithérapeute ● Médecin ● Pharmacien ● Sage-femme ● Autre
Nom *
Prénom *
Téléphone*
Adresse électronique *
Nom de l'établissement, de la structure ou du service *
N° FINESS de l'établissement *

Informations sur le patient/résident exposé à l'EIGS
Quel est le nombre de patients ou de résidents concernés par l'événement ? *
Sexe
Age (tranche d'âge)
En cas de grossesse, veuillez préciser quand est survenu l'EIGS en semaines d'aménorrhée

Circonstances de l'EIGS
Date de constat de l'événement *
Lieu de constat de l'événement *
Le lieu de constat est-il différent du lieu de survenue de l'événement ? *	Oui - Non
Région ou département de survenue *
Qu'avez-vous constaté ? *
Quelles sont les conséquences constatées pour la personne exposée ? *	● Décès ● Mise en jeu du pronostic vital ● Probable déficit fonctionnel permanent
Quel est le diagnostic principal de prise en charge du patient avant la survenue de l'événement ?
Quel est l'acte de soin impliqué dans l'événement ?
Quelles sont vos premières hypothèses de causes de survenue de cet événement ?

Les autres conséquences constatées au moment de la déclaration
A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour le personnel ? *	Oui - Non - Non concerné
Si " oui " précisez *
A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour la structure ? *	Oui - Non - Non concerné
Si " oui " précisez *
A votre connaissance, l'événement a-t-il eu d'autres conséquences ? *	Oui- Non - Non concerné
Si " oui " précisez *

Mesures immédiates prises pour le patient/résident
Des mesures immédiates ont-elles été prises pour le patient/résident ? *	Oui - Non
Si " oui " veuillez indiquer si les mesures prises concernent *	● Les soins ● L'organisation ● Les matériels ● Autres mesures
Détaillez les mesures prises *
Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée au patient/résident ? *	Oui-Non-Ne sais pas

Mesures immédiates prises pour les proches
Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée aux proches ? *	Oui - Non - Ne sais pas - Sans objet

Autres mesures
Y-a-t'il déjà eu une réunion entre l'équipe soignante concernée et l'équipe de direction ? *	Oui - Non - Sans objet
Y-a-t'il déjà eu des mesures prises pour le soutien du personnel ? *	Oui - Non - Sans objet
Une information a-t-elle été communiquée ? *	Oui - Non - Ne sais pas
Si oui, à qui ? *	● à d'autres agences sanitaires ● à d'autres administrations ● à l'autorité de police ● à l'autorité judiciaire
Pensez-vous que l'événement soit maîtrisé ? *	Oui - Non - En cours

Organisation pour réaliser l'analyse de l'EIGS
Décrivez comment vous allez vous organiser pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS *
Avez-vous, en interne, les ressources et la compétence nécessaires à l'analyse approfondie de l'EIGS ? *	Oui - Non
Souhaitez-vous l'appui d'une expertise externe pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS ?*	Oui - Non

Evénement indésirable grave associé à des soins - Déclaration - Seconde partie

Quel est le numéro de référence de la première partie de déclaration ? *

Informations sur le déclarant
Catégorie déclarant *	● Etablissement de santé ● Etablissement médico-social ● Professionnel de santé
Vous déclarez en qualité de ? *	● Professionnel de santé médical ● Professionnel de santé paramédical ● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement ● Autre profession
Veuillez préciser votre catégorie professionnelle *	● Aide-soignant ● Chirurgien-dentiste ● Infirmier ● Kinésithérapeute ● Médecin ● Pharmacien ● Sage-femme ● Autre
Nom *
Prénom *
Téléphone *
Adresse électronique *
Nom de l'établissement, de la structure ou du service d'exercice *

Lieu de survenue de l'événement
Région ou département de survenue *
Lieu de survenue de l'événement *	● Etablissement de santé public ● Etablissement de santé privé à but lucratif ● Etablissement de santé privé à but non lucratif ou d'intérêt collectif (ESPIC) ● Etablissement ou service médico-social pour personnes âgées ● Etablissement ou service médico-social pour adultes handicapés ● Etablissement ou service médico-social pour enfants handicapés ● En ville (cabinet de ville, centre de soins, maison de santé pluridisciplinaire,…) ● Au domicile du patient ● Autre (préciser)
Si " autre " , précisez *
Préciser l'activité concernée en établissement de santé ou la structure de soins de ville concernée *	● Médecine ● Chirurgie ● Obstétrique ● Soins médicaux et de réadaptation ● Soins de longue durée ● Psychiatrie ● Cancérologie ● Hospitalisation à domicile ● Plateau technique interventionnel ● Cabinet de ville ● Centre de soins ● Maison de santé pluridisciplinaire ● Autre
Si " autre " , précisez *

Information sur la prise en charge
Quel est le diagnostic de prise en charge avant l'EIGS ? *
Avant la survenue de l'EIGS, quelle était la complexité de la situation clinique du patient ? *	● Très complexe ● Plutôt complexe ● Plutôt non complexe ● Non complexe ● Ne sais pas
Quel était le but de l'acte de soins ? *	● Diagnostic ● Thérapeutique ● Esthétique ● Prévention ● Non concerné
La prise en charge était-elle programmée ? *	Oui - Non - Non concerné
Quel était le degré d'urgence de la prise en charge lors de la survenue de l'événement ? *	● Non urgent ● Urgence relative ● Urgence différée ● Urgence immédiate ● Non concerné
Renseignez le code CCAM de l'acte médical utilisé
Précisez, le cas échéant, si une technique innovante a été utilisée (pratique, matériel, clinique, informatique,…) *	Oui - Non -Non concerné
Si oui, précisez laquelle *
Précisez durant quelles périodes particulières l'événement s'est déroulé *	● Nuit ● Jour férié ● Week-end ● Heure de changement d'équipe ● Aucune ● Autre

Les causes immédiates et les causes profondes (facteurs favorisants)
Avez-vous identifié une ou des causes immédiates à l'événement ? *	Oui - Non
Si oui, précisez lesquelles *
Aves-vous identifié des facteurs favorisants liés au patient / résident? *	Oui - Non
Si oui, le (s) quel (s) ? *	● Antécédents ● Etat de santé (pathologies, co-morbidités) ● Traitements ● Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux ● Relations conflictuelles ● Autre
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux tâches à accomplir ? *	Oui - Non
Si oui, le (s) quel (s) ? *	● Protocoles (indisponibles, non adaptés ou non utilisés) ● Résultats d'examens complémentaires (non disponibles ou non pertinents) ● Aide à la décision (équipements spécifiques, algorithmes décisionnels, logiciels, recommandations) ● Définition des tâches ● Programmation, planification ● Autre
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux professionnels ? *	Oui - Non
Si oui, le (s) quel (s) ? *	● Qualifications, compétences ● Facteurs de stress physique ou psychologique ● Autres
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'équipe ? *	Oui - Non - Non applicable
Si oui, le (s) quel (s) ? *	● Communication entre professionnels ● Communication vers le patient et ses proches ● Informations écrites (dossier patient,…) ● Transmission et alertes ● Répartition des tâches ● Encadrement, supervision ● Demande de soutien ou comportements face aux incidents ● Autre
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'environnement de travail ? *	Oui - Non
Si oui, le (s) quel (s) ? *	● Administration ● Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc.) ● Déplacements, transfert de patient entre unités ou sites ● Fournitures ou équipements (non disponible, inadapté, défectueux) ● Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance) ● Effectifs (adaptés en nombre ou en compétences) ● Charge de travail, temps de travail) ● Retards, délais ● Autre
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'organisation et au management ? *	Oui - Non - Non applicable
Si oui, le (s) quel (s) ? *	● Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels) ● Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant ● Politique de formation continue ● Gestion de la sous-traitance ● Politique d'achat ● Management de la qualité, sécurité, hygiène et environnement ● Ressources financières ● Autre
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés au contexte institutionnel ? *	Oui - Non - Non applicable
Si oui, le (s) quel (s) ? *	● Politique de santé publique nationale ● Politique de santé publique régionale ● Système de signalement ● Autre
Explicitez votre choix *

Eléments de sécurité ou barrières
Avez-vous identifié des mesures barrières qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l'événement) ? *	Oui - Non - Non applicable
Si oui, précisez lesquelles *
Avez-vous identifié des mesures barrières qui n'ont pas fonctionné et qui auraient pu empêcher la survenue de l'événement ou limiter ses conséquences ? *	Oui - Non - Non applicable
Si oui, précisez lesquelles *
Comment qualifieriez-vous le caractère évitable de cet événement ? *	● Inévitable ● Probablement inévitable ● Probablement évitable ● Evitable

Mesures prises et envisagées (plan d'action)
Des actions ont-elles été mises en œuvre ou vont-elles être mises en œuvre ? *	Oui - Non
Si oui, précisez lesquelles et leurs échéances *
Un suivi des actions est-il prévu ? *	Oui - Non
Si oui, précisez comment *
Des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches ont-elles été mises en place ? *	Oui - Non
Commentez votre réponse *

Réalisation de l'analyse
L'analyse a-t-elle été réalisée collectivement ? *	Oui - Non
Si oui, précisez avec qui *
Avec quelle méthode/organisation a été réalisée l'analyse approfondie de l'EIGS ? *	● RMM ● CREX ● REMED ● ALARM ● Groupe de pairs ● Autre
Si autre, précisez *
Avez-vous bénéficié de l'appui d'une expertise ? *	Oui - Non
Si oui, laquelle *	● SRA ● OMEDIT ● CPIAS ● Structure de gestion des risques de mon établissement ● Autre
Si autre, précisez *