ANNEXE 2
MODÈLE DU FORMULAIRE TRANSMIS AU DÉBITANT DE TABAC BÉNÉFICIAIRE D'UNE IFA RURALE

Formulaire d'acceptation ou de refus de l'indemnité de fin d'activité rurale (1)

Je soussigné (e),
Nom :
Prénom :
Numéro de sécurité sociale (2) :
Gérant du débit numéro (3) :
Adresse du débit :
Adresse personnelle :
Téléphone personnel :
déclare, au vu de la lettre du directeur général des douanes et droits indirects me notifiant le montant de l'indemnité qui m'est accordée (4) :
□ accepter l'indemnité de fin d'activité (5) et souhaiter que la fermeture définitive du débit de tabac dont j'assure la gestion intervienne le (6)
□ refuser l'indemnité de fin d'activité.
Fait à, le
Signature et cachet du débit de tabac :

(1) A retourner par lettre recommandée avec accusé de réception ;
(2) Joindre une copie lisible de votre carte vitale ;
(3) Numéro du débit figurant dans le courrier qui vous est adressé ;
(4) Cocher la case accepter / refuser ;
(5) Joindre un relevé d'identité bancaire (RIB) personnel, datant de moins de 3 mois et conforme à la norme SEPA (Single Euro Payment Area) c'est-à-dire sur lequel figurent vos nom, prénom (s) ainsi que les codes IBAN (International Bank Account number) et BIC (Bank Identifier Code) de votre banque ;
(6) La date de fermeture définitive du débit doit intervenir 90 jours au plus tard après la date de notification de la décision d'attribution de l'indemnité.