ANNEXE 4-3 (ANNEXE À L'ARTICLE A. 462-1)

Bloc précédentBloc suivant

Instrument uniforme pour les demandes fondées sur les articles 25 et 26 de la directive 2019/1

☐ Demande de notification des griefs préliminaires et d'autres documents conformément à l'art. 25 de la directive 2019/1/ UE
☐ Demande d'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes conformément à l'art. 26 de la directive 2019/1/ UE

A.-Autorité requérante (*)
1. Nom () : 2. Numéro et voie/ boite postale () : 3. Code postal et ville () : 4. Pays () : 5. Personne (s) à contacter () : 6. Téléphone. (code du pays) (code régional) () : 7. Fax (code du pays) (code régional) : 8. Adresse électronique (*) :

B.-Autorité requise (*)
1. Nom () : 2. Numéro et voie/ boite postale () : 3. Code postal et ville () : 4. Pays () : 5. Téléphone. (code du pays) (code régional) () : 6. Fax (code du pays) (code régional) : 7. Adresse électronique () :

C.-Destinataire
☐ Personne physique (uniquement pour les demandes en application de l'article 25 de la directive 2019/1/ UE) 1. Nom () : 2. Prénom (s) () : 3. Date de naissance : 4. Lieu de naissance : 5. Numéro et voie () : 6. Code postal et ville () : 7. Pays (*) : 8. Fax (code du pays) (code régional) : 9. Adresse électronique : 10. Autres précisions pour l'identification :

D.-En cas de demande de notification de griefs préliminaires et d'autres documents
Nature du document ☐ Griefs préliminaires relatifs à une infraction présumée à l'article 101 ou 102 du TFUE ☐ Décision d'application de l'article 101 ou 102 du TFUE ☐ Autre acte procédural adopté dans le cadre de procédures de mise en œuvre ☐ Autre document pertinent lié à l'application de l'article 101 ou 102 du TFUE, y compris les documents relatifs à l'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes
☐ Personne morale 1. Nom () : 2. Forme sociale () : 3. Nom du registre et numéro d'enregistrement (s'il y a lieu/ s'il est connu) : 4. Numéro et voie () : 5. Code postal et ville () : 6. Pays (*) : 7. Fax (code du pays) (code régional) : 8. Adresse électronique :

D.-En cas de demande de notification de griefs préliminaires
et d'autres documents

Nature du document
☐ Griefs préliminaires relatifs à une infraction présumée à l'article 101 ou 102 du TFUE
☐ Décision d'application de l'article 101 ou 102 du TFUE
☐ Autre acte procédural adopté dans le cadre de procédures de mise en œuvre
☐ Autre document pertinent lié à l'application de l'article 101 ou 102 du TFUE, y compris les documents relatifs à l'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes

☐ Personne morale
1. Nom (*) :
2. Forme sociale (*) :
3. Nom du registre et numéro d'enregistrement (s'il y a lieu/ s'il est connu) :
4. Numéro et voie (*) :
5. Code postal et ville (*) :
6. Pays (*) :
7. Fax (code du pays) (code régional) :
8. Adresse électronique :

E.-En cas de demande d'exécution de décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes
1. Type de demande ☐ Sanction pécuniaire ☐ Astreinte
2. Informations sur la décision permettant l'exécution dans l'État membre de l'autorité requérante* :
3. Date à laquelle les sanctions pécuniaires ou astreintes ont été imposées : 4. Date de notification de la décision : 5. Date à laquelle la décision est devenue définitive* : 6. Date d'exigibilité de la sanction pécuniaire : 7. Montant de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte* : 8. Montant et mode de calcul du montant à recouvrer par l'autorité requise : 9. Le cas échéant : informations sur le lieu de paiement de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte (coordonnées de l'entité qui reçoit le paiement et numéro de compte bancaire) :
10. Informations démontrant les efforts raisonnables faits par l'autorité requérante pour exécuter la décision sur son propre territoire* :
11. Le cas échéant : raisons pour lesquelles l'autorité requérante n'a pas fait d'efforts raisonnables pour exécuter la décision sur son propre territoire :

F.-Résumé des faits et circonstances pertinents (*)

G.-Résumé de la copie de l'acte joint à notifier ou à exécuter (*)

H.-Période au cours de laquelle la notification ou l'exécution devrait avoir lieu (telle que : les délais réglementaires ou les délais de prescription) (*)

I.-Liste des annexes

Date :
Signature et/ ou cachet :

(*) Information obligatoire (cf. art. 25-27 de la directive 2019/1)
A remplir par l'autorité requise :

J.-Clôture de la notification
Date et adresse de la notification/ de la tentative ☐ Au nom de l'autorité requise, je confirme par la présente, en cochant cette case, que la notification a été effectuée conformément à la législation et aux pratiques nationales de l'État membre de l'autorité requise ☐ Confirmation de la notification jointe ☐ Echec de la tentative de notification ☐ Le décompte des frais est joint.
Date : Signature et/ ou cachet :

J.-Clôture de la notification

Date et adresse de la notification/ de la tentative
☐ Au nom de l'autorité requise, je confirme par la présente, en cochant cette case, que la notification a été effectuée conformément à la législation et aux pratiques nationales de l'État membre de l'autorité requise
☐ Confirmation de la notification jointe
☐ Echec de la tentative de notification
☐ Le décompte des frais est joint.

Date :
Signature et/ ou cachet :

K.-Clôture du recouvrement
Date et adresse du recouvrement/ de la tentative : Click here to enter text. ☐ Le recouvrement a été effectué. Le montant demandé a pu être recouvré en totalité. ☐ Recouvrement incomplet/ Echec de la tentative de recouvrement Click here to enter text. ☐ Le décompte des frais est joint.
Date : Signature et/ ou cachet :