Article Annexe 4-3 du Code de commerce

Instrument uniforme pour les demandes fondées sur les articles 25 et 26 de la directive 2019/1



☐ Demande de notification des griefs préliminaires et d'autres documents conformément à l'art. 25 de la directive 2019/1/ UE
☐ Demande d'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes conformément à l'art. 26 de la directive 2019/1/ UE


A.-Autorité requérante (*)

1. Nom (*) :
2. Numéro et voie/ boite postale (*) :
3. Code postal et ville (*) :
4. Pays (*) :
5. Personne (s) à contacter (*) :
6. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) :
7. Fax (code du pays) (code régional) :
8. Adresse électronique (*) :


B.-Autorité requise (*)

1. Nom (*) :
2. Numéro et voie/ boite postale (*) :
3. Code postal et ville (*) :
4. Pays (*) :
5. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) :
6. Fax (code du pays) (code régional) :
7. Adresse électronique (*) :


C.-Destinataire

☐ Personne physique (uniquement pour les demandes en application de l'article 25 de la directive 2019/1/ UE)
1. Nom (*) :
2. Prénom (s) (*) :
3. Date de naissance :
4. Lieu de naissance :
5. Numéro et voie (*) :
6. Code postal et ville (*) :
7. Pays (*) :
8. Fax (code du pays) (code régional) :
9. Adresse électronique :
10. Autres précisions pour l'identification :


D.-En cas de demande de notification de griefs préliminaires
et d'autres documents

Nature du document
☐ Griefs préliminaires relatifs à une infraction présumée à l'article 101 ou 102 du TFUE
☐ Décision d'application de l'article 101 ou 102 du TFUE
☐ Autre acte procédural adopté dans le cadre de procédures de mise en œuvre
☐ Autre document pertinent lié à l'application de l'article 101 ou 102 du TFUE, y compris les documents relatifs à l'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes

☐ Personne morale
1. Nom (*) :
2. Forme sociale (*) :
3. Nom du registre et numéro d'enregistrement (s'il y a lieu/ s'il est connu) :
4. Numéro et voie (*) :
5. Code postal et ville (*) :
6. Pays (*) :
7. Fax (code du pays) (code régional) :
8. Adresse électronique :


E.-En cas de demande d'exécution de décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes

1. Type de demande
☐ Sanction pécuniaire
☐ Astreinte

2. Informations sur la décision permettant l'exécution dans l'État membre de l'autorité requérante* :

3. Date à laquelle les sanctions pécuniaires ou astreintes ont été imposées :
4. Date de notification de la décision :
5. Date à laquelle la décision est devenue définitive* :
6. Date d'exigibilité de la sanction pécuniaire :
7. Montant de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte* :
8. Montant et mode de calcul du montant à recouvrer par l'autorité requise :
9. Le cas échéant : informations sur le lieu de paiement de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte (coordonnées de l'entité qui reçoit le paiement et numéro de compte bancaire) :

10. Informations démontrant les efforts raisonnables faits par l'autorité requérante pour exécuter la décision sur son propre territoire* :

11. Le cas échéant : raisons pour lesquelles l'autorité requérante n'a pas fait d'efforts raisonnables pour exécuter la décision sur son propre territoire :


F.-Résumé des faits et circonstances pertinents (*)


G.-Résumé de la copie de l'acte joint à notifier ou à exécuter (*)


H.-Période au cours de laquelle la notification ou l'exécution devrait avoir lieu
(telle que : les délais réglementaires ou les délais de prescription) (*)


I.-Liste des annexes


Date :
Signature et/ ou cachet :


(*) Information obligatoire (cf. art. 25-27 de la directive 2019/1)
A remplir par l'autorité requise :



J.-Clôture de la notification

Date et adresse de la notification/ de la tentative
☐ Au nom de l'autorité requise, je confirme par la présente, en cochant cette case, que la notification a été effectuée conformément à la législation et aux pratiques nationales de l'État membre de l'autorité requise
☐ Confirmation de la notification jointe
☐ Echec de la tentative de notification
☐ Le décompte des frais est joint.

Date :
Signature et/ ou cachet :


K.-Clôture du recouvrement

Date et adresse du recouvrement/ de la tentative : Click here to enter text.
☐ Le recouvrement a été effectué. Le montant demandé a pu être recouvré en totalité.
☐ Recouvrement incomplet/ Echec de la tentative de recouvrement Click here to enter text.
☐ Le décompte des frais est joint.

Date :
Signature et/ ou cachet :

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Entrée en vigueur le 8 septembre 2021

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