Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins
Article L162-1-15 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 1 janvier 2016
Modifié par : LOI n°2015-1702 du 21 décembre 2015 - art. 59
I.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 114-17-1, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés, respectivement, au 2° de l'article L. 160-8 et à l'article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime, en cas de constatation par ce service :
1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues, respectivement, au 2° de l'article L. 160-8 et à l'article L. 321-1 et au 1° ou au 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime ;
2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières ou d'un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie ;
3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports ou d'un nombre de telles prescriptions rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie ;
4° Ou d'un taux de prescription de transports en ambulance, rapporté à l'ensemble des transports prescrits, significativement supérieur aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins installés dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie ;
5° Ou d'un nombre de réalisations ou de prescriptions d'un acte, produit ou prestation ou d'un nombre de telles réalisations ou prescriptions rapporté au nombre de consultations effectuées figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa ou d'un groupe desdits actes, produits ou prestations significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie. Un décret définit les modalités de constitution éventuelle de groupes d'actes, de produits ou de prestations pour la mise en oeuvre des dispositions du présent alinéa.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport, actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa.
II.-Le directeur peut également, conjointement avec le service du contrôle médical, proposer au médecin, en alternative à la procédure de mise sous accord préalable prévue au I, de s'engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations en cause dans un certain délai. En cas de refus du médecin, le directeur poursuit la procédure prévue au I.
II bis.-La décision mentionnée au premier alinéa du I est notifiée après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
III.-Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
Commentaires • 19
Décisions • 118
[…] 54-035-02-01 […] Vu la requête numéro 1300061 enregistrée le 15 janvier 2013 par laquelle M. X demande l'annulation de la décision du directeur de la Caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme en date du 28 novembre 2012 lui infligeant une sanction financière de 1.500 euros sur le fondement des dispositions de l'article L.162-1-14 du code de la Sécurité Sociale ;
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[…] F, et à ce que celui-ci soit condamné à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l'article L 761-1 du code de justice administrative, […] F ne peut tenir grief à la caisse primaire d'assurance maladie d'avoir formé sa plainte avant toute médiation préalable, les dispositions qu'il cite de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes ne valant que dans le cadre d'une sanction conventionnelle et la procédure engagée à son encontre n'étant régie que par les dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que l'article L 162-1-15 du code de la sécurité sociale ne trouve pas davantage à s'appliquer, non plus que les circulaires qu'il cite, […]
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3. Tribunal administratif de Lyon, 15 septembre 2009, n° 0905570
[…] . d'annuler la lettre en date du 16 juillet 2009, par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ain a, sur le fondement des dispositions de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, décidé de soumettre chacune de ses prescriptions de transport, hors urgences et hospitalisations, à l'accord préalable du service du contrôle médical pour une période de trois mois à compter du 1 er septembre 2009,
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cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741024&dateTexte=&categorieLien=cid">L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ; […] L'article R 147-2 du code de la sécurité sociale prévoit :
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