Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général / Titre I : Généralités / Chapitre 5 : Contrôle médical
Article L315-2 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 19 décembre 2008
Modifié par : LOI n°2008-1330 du 17 décembre 2008 - art. 42
Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge.
Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. Cet accord préalable peut être exigé pour les prestations dont :
-la nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical ;
-la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
-le caractère particulièrement coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en évaluer l'impact sur les dépenses de l'assurance maladie ou de l'Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable mentionné ci-dessus.
Les conditions d'application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
Si, indépendamment des dispositions des deuxième à cinquième alinéas, le service du contrôle médical estime qu'une prestation mentionnée à l'article L. 321-1 n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré ou le bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées au 5° de l'article L. 321-1, la caisse en informe l'employeur. Lorsque le praticien-conseil procède à l'examen du patient et qu'à l'issue de celui-ci il estime qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe directement l'intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision donnent lieu à l'expertise médicale mentionnée à l'article L. 141-1.
Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré ou bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation.
Commentaires • 29
Il peut s'agir d'un contrôle administratif agréé, qui est le fait d'agents enquêteurs assermentés conformément aux dispositions de l'article L. 216-6 du Code de la sécurité sociale, et qui porte uniquement sur la présence de l'assuré social à son domicile en dehors des heures de sortie autorisées [15] . […]
Lire la suite…Décisions • +500
[…] Vu les articles L.165-1, L.315-2, L.315-3, R.165-23 du code de la sécurité sociale ; 7 de la nomenclature générale des actes professionnels ; […]
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[…] que l'usure prématurée de ses cartilages a été prise en charge médicalement à partir du 21 janvier 2013, que le médecin du travail l'a déclaré inapte à son poste le 5 mars 2014, que l'avis du médecin conseil a décidé d'une mise en invalidité en 2 e catégorie à compter du 9 mai 2014 en prenant en compte ce contexte médical, que cet avis s'imposait à la caisse en application de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale et qu'elle n'était pas tenue de verser des indemnités journalières durant trois ans, la durée fixée par la combinaison des articles L 321-1, L 323-1 et R 323-1 du code de la sécurité sociale concernant une durée maximum et non une durée obligatoire, […]
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3. Cour d'appel de Rennes, 9ème ch sécurité sociale, 20 février 2019, n° 17/02715
[…] qu'en l'espèce, un certificat médical initial a été dressé le 02 décembre 2009 par le Docteur Z constatant une 'exposition (…) à l'amiante, TDM Plaques pleurales, […] a donné un avis favorable à la reconnaissance de la maladie déclarée, inscrite au tableau n°30B au code 030ABJ920 des maladies professionnelles au titre de 'plaques pleurales' ; que cet avis s'impose à elle conformément à l'article L.315-2 du code de la sécurité sociale ; que le soi-disant certificat médical évoqué par la partie adverse délivré par le Docteur K-L n'est pas un certificat médical en tant que tel mais un compte-rendu faisant suite à un scanner thoracique réalisé par l'assuré en date du 30 novembre 2009 ; […]
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