Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre VIII : Allocations aux personnes âgées - Allocation aux adultes handicapés - Aides à l'emploi pour la garde des jeunes enfants - Aides aux collectivités et organismes logeant à titre temporaire des personnes défavorisées ou gérant des aires d'accueil des gens du voyage - Protection complémentaire en matière de santé / Titre VI : Protection complémentaire en matière de santé / Chapitre 1 : Dispositions relatives à la protection complémentaire en matière de santé
Article L861-3 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 25 décembre 2022
Modifié par : LOI n°2022-1616 du 23 décembre 2022 - art. 35 (V)
Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient :
1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ; cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;
2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;
3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
La prise en charge prévue au 1° ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'Etat afin de respecter les dispositions de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l'insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé.
L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.
Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 bénéficient du tiers payant pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article dans les conditions fixées à l'article L. 162-16-7.
Les personnes dont le droit aux prestations définies aux six premiers alinéas du présent article vient à expiration bénéficient, pour une durée d'un an à compter de la date d'expiration de ce droit, du tiers payant pour la part de leurs dépenses prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité. Lorsque ces personnes souscrivent une assurance individuelle de frais de santé, aucune période probatoire ne peut leur être opposée.
Un décret détermine les modalités du tiers payant, notamment la procédure applicable entre les professionnels de santé et les organismes d'assurance maladie, d'une part, et celle applicable entre les organismes assurant la couverture complémentaire prévue à l'article L. 861-1 et les organismes d'assurance maladie, d'autre part. Ces modalités permettent aux professionnels et aux établissements de santé d'avoir un interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure.
Le décret mentionné à l'avant-dernier alinéa du présent article fixe également les modalités selon lesquelles les sommes dues par les organismes complémentaires aux organismes d'assurance maladie font l'objet d'une majoration de 10 % en l'absence de paiement dans les délais prévus ainsi que les modalités selon lesquelles le directeur de l'organisme d'assurance maladie peut délivrer une contrainte dans les conditions prévues à l'article L. 161-1-5.
Commentaires • 30
[…] frais, il en résulte qu'elle est nulle et de nul effet ;» (9) et prononce la nullité de la convention : « selon son article 6, les conventions locales signées en application de la décision qui ne respectent pas ses dispositions ou le modèle national type sont nulles et non avenues […] ; » (10). […] L.182-2 […] (8) La loi prévoit que les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, de l'aide médicale d'Etat, de l'assurance maternité et les assurés atteints d'une affection de longue durée bénéficient de droit du tiers-payant CSS, art. L. 861-3, art. L. 251-2 et L. 162-1-21
Lire la suite…Décisions • 158
[…] Le forfait journalier, dont le montant prévu à l'article R. 174-5 du code de la sécurité sociale, fixé à 18 euros depuis le 1 er janvier 2010, est porté à 20 euros à compter du 1 er janvier 2018 par l'article 1 er de l'arrêté attaqué et dont le montant prévu à l'article R. 174-5-1 du même code, fixé à 13,5 euros depuis le 1 er janvier 2010, est porté à 15 euros à compter du 1 er janvier 2018 par l'article 2 du même arrêté, est pris en charge, en totalité pour les personnes aux revenus les plus faibles, dans le cadre de la protection complémentaire en matière de santé prévue à l'article L. 861-3 de ce code. […]
Lire la suite…- A) de l'article 25·
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[…] Considérant qu'aux termes du premier alinéa de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale : « Les personnes résidant en France dans les conditions prévues par l'article L. 380-1, dont les ressources sont inférieures à un plafond déterminé par décret, révisé chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix, ont droit à une couverture complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3 ( …) » ; qu'aux termes du premier alinéa de l'article L. 861-2 du même code : « L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, […]
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3. Conseil national de l'ordre des médecins, Chambre disciplinaire nationale, 30 janvier 2014, n° 11584
[…] 3. Considérant qu'il résulte des dispositions combinées des articles L. 162-5-13, L. 861-1 et L. 861-3 du code de la sécurité sociale et de l'article 4-1 en son sous-titre 3 de la convention nationale régissant les rapports des médecins et des organismes d'assurance-maladie que les tarifs d'honoraires conventionnels ne peuvent donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, sauf en cas d'exigence particulière du patient ou facturation d'acte hors nomenclature ; qu'il ressort du dossier qu'à au moins sept reprises, entre juillet 2006 et décembre 2009, […]
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