Entrée en vigueur le 28 août 2020
Modifié par : Décret n°2020-1090 du 25 août 2020 - art. 1
I. - L'absence de réponse de l'organisme d'assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception d'une demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge.
Par dérogation aux dispositions de l'alinéa précédent, la décision de mise sous accord préalable du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut porter ce délai à vingt et un jours lorsque la prestation concernée le justifie compte-tenu notamment de la complexité de l'analyse de la demande d'accord, de l'impact financier constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes.
Lorsque, avant l'expiration du délai prévu au premier alinéa, le service du contrôle médical émet un avis favorable sur la demande d'accord préalable, cet avis vaut accord de prise en charge de l'organisme d'assurance maladie. Il peut être transmis au prescripteur par l'organisme d'assurance maladie ou par le service du contrôle médical dans le cadre d'une demande d'accord préalable dématérialisée. Il est alors mentionné sur l'ordonnance remise à l'assuré.
II. - En cas de refus opposé à une demande d'accord préalable, une décision motivée est notifiée à l'assuré par l'organisme d'assurance maladie ou par le service du contrôle médical, y compris lorsque la demande d'accord préalable a été effectuée par voie dématérialisée. Elle mentionne les voies et délais de recours applicables. Le prescripteur à l'origine de la demande en est informé.
[…] — l'article R 160-2 du code de la sécurité sociale permet un accord tacite à l'expiration du délai de 2 semaines sans réponse de la Caisse, y compris lorsque les soins ont été réalisés pendant ce délai et l'intervention chirurgicale pratiquée le 24 mai 2023, […] L'article R 315-15 du même code précise que « I. – L'absence de réponse de l'organisme d'assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception d'une demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge ». […] Dès lors, il n'était pas justifié pour Monsieur, [I] de démarrer des soins en Espagne avant l'expiration du délai de 15 jours à compter de la réception de sa demande de prise en charge.
[…] Aux termes de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale : " I.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, […] Aux termes de l'article R. 148-7 du même code : » Dans le cas prévu au 3° du II de l'article R. 148-1, ou dans le cas prévu à l'article R. 148-4, […] le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical et que les dispositions de l'article R. 315-15 du code précité organisent la réponse de l'organisme d'assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours.
[…] — de prendre acte de l'accord tacite de la caisse de MSA GIRONDE s'agissant des DEP des 19 Août 2021 et 18 Août 2022, cette dernière n'ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti, […] Par application des dispositions de l'article 367 du Code de Procédure Civile, le juge peut à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui, […] Cette disposition est applicable devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en vertu de l'article L.211-16 du Code de l'Organisation Judiciaire, sur le fondement de l'article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale. […] En vertu des dispositions de l'article R.315-15 II du CSS, […]