1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/01767 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZY3R

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 17 MARS 2026

N° RG 25/01767 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZY3R

DEMANDEUR :

M., [L], [I],

[Adresse 1],

[Localité 1]

représenté par M^e Sandrine PORCHER-MOREAU, avocat au barreau de NANTES

DEFENDERESSE :

CPAM DE, [Localité 2], [Localité 3],

[Adresse 2],

[Adresse 3],

[Localité 4]

Représentée par Madame Justine ROUSSEAU, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente, statuant en qualité de Juge Unique, en application de l’article L 218-1 du Code de l’Organisation Judiciaire,

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DEBATS :

A l’audience publique du 27 janvier 2026, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 17 Mars 2026.

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur, [L], [I] a sollicité la prise en charge de soins programmés dans un état membre de l’Union Européenne (Espagne) du 8 mai 2023 au 31 mai 2023 avec hospitalisation du 21 au 29 mai 2023.

Par courrier du 13 mai 2024, le Centre National des Soins à l’Etranger (CNSE) a notifié à Monsieur, [L], [I] un refus de prise en charge de ces soins au motif que les soins hospitaliers programmés dispensés dans un pays membre de l’Union Européenne ne peuvent être pris en charge que sur autorisation préalable (formulaire S2) de l’assurance maladie française.

Le 1er avril 2025, le CNSE a confirmé cette décision de refus.

Le 4 avril 2025, Monsieur, [L], [I] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Par courrier recommandé expédié le 15 juillet 2025, Monsieur, [L], [I] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

L’affaire, appelée à l’audience du 21 octobre 2025, a été entendue à l’audience de renvoi du 27 janvier 2026.

* A l’audience, M., [L], [I], par l’intermédiaire de son conseil, s’est référé oralement à ses conclusions pour demander au tribunal de :

A titre principal :

— Dire que la demande d’accord préalable de prise en charge des soins dispensés en mai et juin 2023 par le Centre Médico, [M] Neuroinstitut de, [Localité 5] est réputée acceptée,

— En conséquence, condamner la CPAM à lui rembourser les frais inhérents à l’intervention chirurgicale dispensée en mai et juin 2023 par le Centre Médico, [M] Neuroinstitut de, [Localité 5] d’un montant de 49.223,28 euros,

— Débouter la CPAM de l’intégralité de ses demandes

A titre subsidiaire :

— Condamner la CPAM à lui rembourser la somme de 7.431,83 euros sur la base du tarif français de la sécurité sociale,

En tout état de cause :

— Condamner la CPAM au paiement de la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner la CPAM aux dépens.

Au soutien de ses demandes, il expose notamment que :

— la demande d’accord préalable a été faite le 3 mai 2023 par le Docteur, [J], postée en recommandé le 4 mai 2023 et la Caisse en a accusé réception le 5 mai 2023,

— en l’absence de réponse de la Caisse, il considère donc que la Caisse a implicitement accepté sa demande prise en charge des soins à l’étranger à la date du 19 mai 2023,

— l’article R 160-2 du code de la sécurité sociale permet un accord tacite à l’expiration du délai de 2 semaines sans réponse de la Caisse, y compris lorsque les soins ont été réalisés pendant ce délai et l’intervention chirurgicale pratiquée le 24 mai 2023,

— le CERFA permettant de formaliser la demande ne mentionne pas l’obligation de renseigner la date de ce dernier,

— la Caisse n’a pas instruit sa demande,

— la prise en charge des soins ne peut être limitée à 7.431,83 euros dans la mesure où la caisse ne décline pas la tarification du traitement chirurgical qu’il a subi.

* La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Roubaix-Tourcoing s’est référée oralement à ses écritures pour demander au tribunal de :

A titre principal :

— Débouter Monsieur, [L], [I] de ses demandes,

— Confirmer le refus de prise en charge des soins programmés et dispensés en Espagne du 8 mai 2023 au 31 mai 2023,

— Débouter Monsieur, [L], [I] de sa demande formulée au titre des frais irrépétibles,

— Condamner Monsieur, [L], [I] aux entiers frais et dépens,

A titre subsidiaire, limiter le remboursement à hauteur de la somme de 7.431,83 euros.

Au soutien de ses demandes, elle expose notamment que :

— la demande d’autorisation préalable de soins programmés à l’étranger doit être faite au moyen du formulaire S2 à envoyer au médecin conseil du CNSE,

— Mr, [I] a adressé une demande de remboursement de soins le 6 octobre 2023,

— elle ne retrouve aucune trace de la demande alléguée comme étant datée du 4 mai 2024 ni de la réception le 5 mai 2023 du formulaire S2 ; l’accusé de réception ne peut être rattaché avec certitude à ladite demande envoyée à la Caisse et non au CNSE,

— en tout état de cause, les soins ont été effectués dès le 8 mai 2023 avec une première facture du 10 mai 2023, soit avant l’expiration du délai de quinze jours, et la case « non urgent » a été cochée,

— la demande d’accord préalable n’est pas recevable car faite sur un CERFA qui n’est pas le formulaire S2 et insuffisamment argumentée en ce qu’elle ne mentionne pas les motifs médicaux nécessitant l’exécution des soins à l’étranger, la date de début et de fin de prise en charge, la pathologie concernée et les cordonnées de l’établissement où ils seront réalisés de sorte que la demande de prise en charge est mal fondée.

L’affaire a été mise en délibéré au 17 mars 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de prise en charge des soins programmés à l’étranger dans un Etat membre de l’Union Européenne

Il ressort des dispositions de l’article 160-1 du code de la sécurité sociale que « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1 ».

L’article R. 160-2 du même code, dispose que :

«  I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française ".

L’article R 315-15 du même code précise que « I. – L’absence de réponse de l’organisme d’assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge ».

***

En l’espèce, le 6 octobre 2023, Monsieur, [L], [I] a sollicité auprès de la CPAM la prise en charge de soins programmés dans un état membre de l’Union Européenne (Espagne) du 8 mai 2023 au 31 mai 2023 avec hospitalisation du 21 au 29 mai 2023. (pièce 1 de la, [1]).

Monsieur, [L], [I] conteste le courrier du 13 mai 2024 par lequel le Centre National des Soins à l’Etranger (CNSE) lui a notifié un refus de prise en charge de ces soins au motif que les soins hospitaliers programmés dispensés dans un pays membre de l’Union Européenne ne peuvent être pris en charge que sur autorisation préalable (formulaire S2) de l’assurance maladie française.

Monsieur, [L], [I] se prévaut de ce que le Docteur, [J] a rédigé le 3 mai 2023 une demande d’accord préalable pour une chirurgie au Centre Médical, [M] de, [Localité 5] qui a été adressée au médecin conseil du service médical de la CPAM de, [Localité 2], [Localité 3] par courrier recommandé du 4 mai 2023, laquelle en a accusé réception le 5 mai 2023 (sa pièce 4 – CERFA 12040*04- accusé de réception – historique du suivi postal du numéro de recommandé).

La lisibilité de l’accusé de réception n’est pas altérée en ce qu’il s’agit d’un courrier recommandé envoyé par Monsieur, [I] au médecin conseil du service médical de la CPAM réceptionné le 5 mai 2025.

Le Docteur, [J] a rédigé un CERFA 12040*04 pour les soins soumis à autorisation préalable reçus en France au nom de Monsieur, [I] sur lequel figure l’acte à dispenser à savoir une « chirurgie de fusion cervical occipitale avec réduction intra opératoire (traction) », avec la case acte non urgent cochée et l’indication du praticien à savoir le Centre Médical, [M] de, [Localité 5].

La date de la prescription médicale n’est pas renseignée, ni la date de début et de fin de prise en charge, ni les motifs médicaux nécessitant l’exécution de soins à, [Localité 5] en Espagne à l’appui, le cas échéant, d’avis médicaux, de façon à exposer les raisons médicales qui motivent la demande de soins hors de France, ce conformément aux dispositions précipitées de l’article R 315-15.

Si donc la CPAM a reçu le 5 mai 2023 ce CERFA pour une chirurgie à, [Localité 5], force est de constater que le CERFA était incomplet.

Ce n’est que sur le CERFA du 6 octobre 2023 de demande de remboursement des soins reçus à l’étranger complété et communiqué par Monsieur, [L], [I] au CNSE qu’il a été porté qu’il s’agissait de soins reçus en Espagne sur la période du 8 mai 2023 et le 31 mai 2023 avec une hospitalisation du 21 au 29 mai 2023.

Une demande d’autorisation préalable ne peut valablement conduire à un accord implicite que si elle est déposée plus de 15 jours avant la réalisation des soins médicaux qui en sont l’objet, sauf le cas de l’urgence. Faute de respecter ce délai, l’assuré ne peut se prévaloir d’un accord implicite.

Or, le séjour à l’étranger de Monsieur, [I] a débuté le 8 mai 2023 avec une première facture datée du 10 mai 2023.

Il résulte de ces constatations que Monsieur, [I] a reçu des soins à l’étranger avant l’expiration du délai de deux semaines à l’issue duquel la CPAM doit répondre à la demande ou à l’issue duquel il peut se prémunir d’un accord implicite, le CERFA même incomplet du Docteur, [J] ayant été réceptionné le 5 mai 2023 alors que la CPAM avait jusqu’au 19 mai 2023 pour apporter une réponse à Monsieur, [I].

Sur le CERFA du Docteur, [J], la case « non urgent » a été cochée.

Dès lors, il n’était pas justifié pour Monsieur, [I] de démarrer des soins en Espagne avant l’expiration du délai de 15 jours à compter de la réception de sa demande de prise en charge.

En conséquence, Monsieur, [I] ne peut se prévaloir d’un accord implicite de prise en charge par la CPAM à réception au surplus d’un CERFA incomplet.

Monsieur, [I] ne peut prétendre au remboursement des soins litigieux reçus en Espagne réclamés entre le 8 mai 2023 et le 31 mai 2023.

Si la demande a été formalisée le 11 octobre 2023 par au retour en France de Monsieur, [I], il est cependant constant que les formalités de l’autorisation préalable n’ont pas été respectées par Monsieur, [I].

Monsieur, [I] devra dès lors être débouté de l’ensemble de ses demandes.

Sur les demandes accessoires

Monsieur, [L], [I], qui succombe, sera condamné aux éventuels dépens de l’instance.

Sa demande indemnitaire sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile sera dès lors rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant à juge unique, publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours présenté par Monsieur, [L], [I] recevable mais mal fondé,

DIT que Monsieur, [L], [I] ne peut prétendre à la prise en charge des soins qu’il a reçu en Espagne entre le 8 mai 2023 et le 31 mai 2023,

DEBOUTE Monsieur, [L], [I] de l’intégralité de ses demandes,

CONDAMNE Monsieur, [L], [I] aux dépens,

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an que dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Pôle social

N° RG 25/01767 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZY3R,

[L], [I] C/ CPAM DE, [Localité 2], [Localité 3]

EN CONSÉQUENCE

LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE MANDE ET ORDONNE

A tous commissaires de justice sur ce requis, de mettre les présentes à exécution ;

Aux Procureurs Généraux et aux Procureurs de la République près des Tribunaux Judiciaires d’y tenir la main ;

A tous Commandants et Officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu’ils en seront légalement requis ;

En foi de quoi les présentes ont été signées et scellées du sceau du Tribunal ;

POUR EXPÉDITION CONFORME