Entrée en vigueur le 1 janvier 2020
Est créé par : Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 - art. 2
La Caisse nationale de l'assurance maladie et la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole transmettent chaque année aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et au plus tard le 1er avril de l'année suivante, les éléments d'information relatifs aux procédures d'accord préalable mises en œuvre au titre de l'année considérée, et notamment :
1° Les taux d'accord et de rejet des demandes de prise en charge ;
2° La proportion de demandes contrôlées dans le délai de réponse imparti au service du contrôle médical par l'article R. 315-15 ;
3° Les montants remboursés alors que les conditions de prise en charge n'étaient pas remplies ;
4° Les motifs des rejets des demandes d'accord préalable.
Les dispositions relatives à l'analyse sur le plan médical de l'activité du professionnel (articles R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5 du code de la sécurité sociale) ne sont pas applicables dans ce cadre[2]. Le contrôle administratif est encadré par : L'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale (recouvrement des indus) ; L'article R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale (procédure applicable). […] L'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale dispose : « I.-A. […] -Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. » L'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale précise les modalités de notification de l'indu, les délais de paiement, […]
Lire la suite…[…] les textes legaux, reglementaires et conventionnels en vigueur en cette matiere permettent-ils ou non a ses propres medecins-conseils de beneficier d'une formation individuelle remuneree dans les conditions prevues par les articles L. 931-1 et suivants du code du travail ? M. […] Lucien Brenot appelle l'attention de M. le secretaire d'Etat a la sante et a la securite sociale sur ce probleme Selon les termes de l'article L. 221-2 du code de la securite sociale, […] Tel est notamment le cas des medecins-conseils qui, conformement aux articles L. 226-1 et R. 315-17 du code de la securite sociale, sont soumis a un statut de droit prive, fixe par decret (Decret no 69-505 du 24 mai 1969, […]
Lire la suite…[…] N° RG 17/02131 – N° Portalis 352J-W-B7C-COEM6 […] De ce fait, les dispositions propres à l'analyse sur le plan médical de l'activité du professionnel (soit les articles R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5 du code de la sécurité sociale) n'étaient pas applicables au présent contrôle dès lors que ce dernier a été diligenté par les services de la caisse en application des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.
[…] Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au présent litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, […] De ce fait, les dispositions propres à l'analyse sur le plan médical de l'activité du professionnel (soit les articles R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5 du code de la sécurité sociale) n'étaient pas applicables au présent contrôle dès lors que ce dernier a été diligenté par les services de la caisse en application des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.
[…] a exactement rappelé que les dispositions propres à l'analyse sur le plan médical de l'activité du professionnel (R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5 du code de la sécurité sociale) n'étaient pas applicables lorsque le contrôle, comme en l'espèce, avait été diligenté par les services de la caisse en application des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale. […] Il ressort des pièces produites par la caisse (annexes 17 et 18) que : […] les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale sur l'indu devaient s'appliquer et non la procédure contradictoire édictée par les articles R. 315-1-2 et D. 315-2 de ce même code ;
L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, […] ne revêt pas le caractère d'une analyse, sur le plan médical , de l'activité des professionnels de santé au sens de l'article […] L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale[4]. […] Les dispositions propres à l'analyse sur le plan médical de l'activité du professionnel sont les articles R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5 du code de la sécurité sociale[6]. […]
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