Nom du commerçant ou de la société : ....
Domicile ou siège social : ....
Forme de la société : ....
Nationalité : ....
Numéro d'immatriculation au registre du commerce : ....
Désignation des matériels auxquels s'applique la demande (2).
Etablissements dans lesquels s'effectueront la fabrication, le chargement ou le commerce : ....
Le soussigné certifie ne pas exercer la profession de brocanteur.
A ..., le ... 19...
Le (3) ....
Signature.
(1) A établir en deux exemplaires identiques.
(2) La désignation des matériels sera faite conformément aux rubriques des quatre premières catégories définies par l'article 1er du présent décret.
(3) Nom et qualité du signataire.