Affaire C-489/23

AF

contre

Guvernul României,e.a.

(demande de décision préjudicielle, introduite par l’Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie)

Arrêt de la Cour (quatrième chambre) du 4 septembre 2025

« Renvoi préjudiciel – Sécurité sociale – Assurance maladie –Article 56 TFUE – Libre prestation des services – Règlement (CE) no 883/2004 – Article 20, paragraphes 1 et 2 – Soins médicaux reçus dans un État membre autre que celui de résidence de la personne assurée – Directive 2011/24/UE – Article 7, paragraphe 7 – Prise en charge des coûts des soins engagés par la personne assurée – Remboursement – Réglementation nationale conditionnant la prise en charge à la réalisation d’un examen médical effectué exclusivement par un médecin relevant du régime public d’assurance maladie de l’État membre de résidence de la personne assurée, ayant donné lieu à la délivrance, par ce médecin, d’un document autorisant l’hospitalisation de cette personne – Limitation significative du remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers »

1. Santé publique – Soins de santé transfrontaliers – Directive 2011/24 – Remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers – Conditions – Examen médical effectué exclusivement par un médecin relevant du régime public d’assurance maladie de l’État membre d’affiliation – Délivrance par ce médecin d’un document autorisant l’hospitalisation de la personne assurée – Entrave à la libre prestation des services non justifiée et disproportionnée – Inadmissibilité

   (Art. 56 TFUE ; directive du Parlement européen et du Conseil 2011/24, art. 7, § 7)

   (voir points 32-56, disp.1)

2. Santé publique – Soins de santé transfrontaliers – Articulation entre la directive 2011/24 et le règlement no 883/2004 – Exclusion d’une application cumulative des deux actes à une même prestation de soins de santé

   (Règlement du Parlement européen et du Conseil no 883/2004 ; directive du Parlement européen et du Conseil 2011/24)

   (voir points 60-62)

3. Sécurité sociale – Coordination des systèmes de sécurité sociale – Assurance maladie – Prestations en nature servies dans un autre État membre – Soins programmés reçus dans un État membre autre que celui de résidence de la personne assurée – Absence d’autorisation préalable – Limitation significative du remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers – Admissibilité – Conditions – Exceptions – Personne assurée empêchée de demander une telle autorisation ou d’attendre la décision sur cette demande – Empêchement lié à l’état de santé de la personne ou à la nécessité de recevoir des soins en urgence

   (Art. 56 TFUE ; règlement du Parlement européen et du Conseil no 883/2004, art. 20, § 1 et 2)

   (voir points 66-76, disp. 2)

Résumé

Saisie à titre préjudiciel par l’Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Haute Cour de cassation et de justice, Roumanie), la Cour précise les conditions et les modalités de remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers engagés par une personne assurée au titre de la directive 2011/24 ( 1 ) et du règlement no 883/2004 ( 2 ).

En mars 2018, AF, un résident roumain affilié au système public d’assurance maladie national, s’est vu diagnostiquer un adénocarcinome de la prostate dans un établissement médical privé de Roumanie. Au vu des avantages pour la santé du patient et pour son rétablissement ultérieur, le traitement recommandé consistait en une opération pratiquée avec l’assistance d’un robot chirurgical, que AF a décidé de subir en Allemagne, dans une clinique spécialisée se consacrant exclusivement à la pathologie en question.

Toutefois, la demande qu’il a introduite après l’opération tendant au remboursement des coûts des soins de santé reçus en Allemagne a été rejetée par la caisse d’assurance maladie roumaine au motif, notamment, qu’elle n’était pas accompagnée d’un document autorisant son hospitalisation. Ce document aurait dû, selon les exigences du droit roumain, être établi par un médecin relevant du système public d’assurance maladie roumain avant le début de la dispense des soins de santé programmés.

Son recours contre la décision de la caisse d’assurance maladie ayant été rejeté par la Curtea de Apel Târgu Mureș (cour d’appel de Târgu Mureș, Roumanie), AF a formé un pourvoi devant la juridiction de renvoi. Doutant de la conformité du régime roumain de remboursement des prestations médicales transfrontalières avec le droit de l’Union, cette juridiction a décidé de saisir la Cour par la voie préjudicielle.

Appréciation de la Cour

En procédant à une interprétation littérale, contextuelle et téléologique de l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24, la Cour relève, en premier lieu, que cette disposition ne s’oppose pas, sous réserve des limites qu’elle énonce, à ce qu’un État membre d’affiliation exige, aux fins du remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, que la personne assurée soit soumise à un examen médical réalisé par un médecin relevant du système de santé ou d’assurance maladie public de cet État membre, ayant donné lieu à la délivrance, par ce médecin, d’un document autorisant l’hospitalisation de cette personne.

À cet égard, les États membres disposent d’une large marge d’appréciation pour déterminer les modalités et les conditions de prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers, de sorte qu’ils peuvent prévoir de soumettre de telles prestations à certaines conditions, pour autant que ces conditions ne soient pas discriminatoires et ne constituent pas une entrave injustifiée à la libre prestation des services garantie par l’article 56 TFUE. Or, au titre de l’examen des limites ainsi énoncées à l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24, la Cour constate que, en subordonnant le remboursement des prestations de soins de santé transfrontaliers à la réalisation d’un examen médical par un médecin relevant du système public d’assurance maladie roumain et à l’obtention, auprès de ce médecin, d’un document autorisant l’hospitalisation, la réglementation roumaine est susceptible d’avoir un effet dissuasif sur le recours à des prestations de santé transfrontalières et constitue ainsi une entrave à la libre prestation des services au sens de l’article 56 TFUE. À cet égard, la Cour relève que, dans le cadre de soins hospitaliers transfrontaliers, le plus souvent, un tel examen sera réalisé et un tel document sera habituellement établi par un professionnel de la santé exerçant dans l’État membre où lesdits soins de santé seront dispensés.

Cette entrave ne saurait être justifiée par l’objectif général de préserver l’équilibre financier du système de sécurité sociale poursuivi par la réglementation roumaine. En effet, le système de santé de l’État membre d’affiliation n’est pas susceptible d’être soumis à un risque de surcoûts liés au remboursement des soins de santé transfrontaliers, eu égard à la double limite que la directive 2011/24 impose à leur remboursement. D’une part, ce remboursement est calculé sur la base des tarifs applicables aux soins de santé dans l’État membre d’affiliation et, d’autre part, il n’excède pas les coûts réels des soins de santé reçus lorsque le coût des soins dispensés dans l’État membre d’accueil est inférieur à celui des soins dispensés dans l’État membre d’affiliation.

Par ailleurs, même s’il ne peut être exclu que la condition imposée par la réglementation roumaine permette d’assurer une maîtrise des coûts et d’éviter autant que possible tout gaspillage de ressources financières résultant, notamment, d’hospitalisations inutiles qui seraient prescrites par des médecins relevant du système de santé privé qui ne seraient pas contraints par une nécessité de maîtrise des dépenses publiques, une telle condition n’apparaît pas, en tout état de cause, conforme au principe de proportionnalité. En effet, des mesures moins restrictives auraient pu être envisagées par le législateur roumain, telles que la mise en place d’une procédure visant à accepter des certificats ou des rapports médicaux équivalents, assortie d’un contrôle de la justesse apparente du diagnostic et de la pertinence du traitement proposé.

En second lieu, la Cour examine si l’application d’un mode de calcul qui limite de manière significative le montant du remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers par rapport aux coûts effectivement supportés dans l’État membre où ces soins ont été dispensés lorsque l’autorisation préalable requise en vertu du règlement no 883/2004 n’a pas été obtenue, est conforme à l’article 20 de ce règlement, lu à la lumière de l’article 56 TFUE relatif à la libre circulation des services.

S’agissant, à titre liminaire, de l’articulation entre la directive 2011/24 et le règlement no 883/2004, la Cour précise que, dans un souci de cohérence, ces deux actes ne peuvent pas être appliqués de manière cumulative. Lorsque le patient a le droit de bénéficier de soins de santé transfrontaliers à la fois au titre de la directive 2011/24 et du règlement no 883/2004 et que l’application dudit règlement lui est plus avantageuse, l’État membre d’affiliation devrait attirer son attention sur ce point. La question de l’applicabilité du règlement no 883/2004 relevant ainsi d’une appréciation d’ordre factuel, il appartient à la juridiction de renvoi de vérifier si celui-ci est applicable en l’espèce.

Cela étant, afin de donner une réponse utile à la juridiction de renvoi, la Cour procède à l’interprétation du règlement no 883/2004.

Aux termes de l’article 20, paragraphes 1 et 2, dudit règlement, une personne assurée se rendant dans un État membre autre que celui de sa résidence aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour doit demander une autorisation à l’institution compétente. Une fois l’autorisation reçue, la personne assurée bénéficie des prestations en nature servies par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation que cette dernière applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation.

Cependant, l’applicabilité de cet article 20 à une situation donnée n’excluant pas que cette situation ente dans le champ d’application des dispositions relatives à la libre prestation des services, la Cour interprète ledit article à la lumière de l’article 56 TFUE et de la jurisprudence y afférente. À cet égard, elle rappelle que, lorsqu’une personne assurée a reçu des soins de santé transfrontaliers sans avoir sollicité et obtenu l’autorisation préalable requise à cet effet ou alors que le refus de délivrance de cette autorisation était fondé, elle n’a le droit au remboursement desdits soins que dans la limite de la couverture garantie par le régime d’assurance maladie auquel elle est affiliée. Le montant du remboursement desdits coûts peut être fixé par l’État membre d’affiliation à un niveau inférieur à celui des coûts effectivement supportés par cette personne, pour autant que le mode de calcul dudit montant repose sur des critères objectifs, non discriminatoires et transparents.

Néanmoins, si, pour des raisons liées à son état de santé ou à la nécessité de recevoir des soins en urgence dans un établissement hospitalier, ladite personne a été empêchée de solliciter une telle autorisation préalable ou n’a pas pu attendre la décision de l’institution compétente sur la demande d’autorisation présentée, elle est en droit d’obtenir le remboursement d’un montant équivalent à celui qui aurait normalement été pris en charge par l’institution compétente en présence d’une telle autorisation.

( 1 ) Directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil, du 9 mars 2011, relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers (JO 2011, L 88, p. 45).

( 2 ) Règlement (CE) no 883/2004 du Parlement européen et du Conseil, du 29 avril 2004, portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (JO 2004, L 166, p. 1, et rectificatif JO 2004, L 200, p. 1).