Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 26 septembre 2003, n° 3672

Dossier n° 3672 M^me Maryse M Infirmière Séance du 1^er juillet 2003 Lecture du 26 septembre 2003
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 18 juin 2002 et le 14 août 2002, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont l’adresse postale est 56, chemin Joseph Aiguier – 13297 MARSEILLE CEDEX 9, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 14 mars 2002, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, statuant sur sa plainte, a infligé à M^me Maryse M, infirmière libérale, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux ans dont un an avec le bénéfice du sursis et publication pendant un mois et a rejeté sa demande de remboursement, par les motifs que les griefs sont fondés (non-respect de la durée des séances ; falsification des prescriptions médicales ; facturation d’actes non effectués personnellement ou d’actes fictifs ; facturation à tort d’indemnités de déplacement et de suppléments pour dimanches et jours fériés ; double facturation de soins infirmiers ; facturation d’actes non cotables ; absence de cabinet médical) ; que la sanction devrait exclure tout sursis en retenant deux ans fermes ; que le préjudice doit être intégralement remboursé sur le fondement de l’article L 145-2-4° ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2), enregistrés comme ci-dessus le 19 juin 2002 et le 11 septembre 2002, la requête et le mémoire présentés pour M^me Maryse M, tendant à ce que la section annule la décision attaquée, par les motifs que la procédure engagée est illégale en raison de l’illégalité du dispositif conventionnel de 1997 (dont l’article 11 prévoit une procédure spécifique de reversement), le sursis à statuer du juge s’imposant en attendant la décision du juge administratif ; qu’il convient, par la voie de l’exception d’illégalité, de constater l’illégalité de l’arrêté de 1997, le pouvoir réglementaire ne pouvant intervenir contre la liberté d’entreprendre des infirmiers ; que seul le législateur est compétent pour déterminer le taux et l’assiette d’une imposition, donc d’une mesure de reversement ; que les conditions de l’enquête sont irrégulières ; que l’examen circonstancié de chaque grief permet de dire qu’il n’est pas établi ; que l’amnistie s’impose ; que la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins a relevé à bon droit que la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône dispose d’autres moyens de droit pour recouvrer le montant de son préjudice ; que de nombreux ordres de reversement ont été annulés par le tribunal administratif de Marseille ; que le principe d’impartialité prévu à l’article 6 de la convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales a été méconnu, la caisse étant à la fois juge et partie ; que les dossiers de quelques patients seulement ont été retenus ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 17 février 2003, le nouveau mémoire présenté par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône qui précise que l’amnistie doit être rejetée ; que les griefs sont établis, aucun double emploi n’apparaissant entre les actes fictifs et la double facturation ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 16 mai 2003 et le 19 juin 2003, les nouveaux mémoires produits pour M^me M pour préciser, après avoir produit des jugements du tribunal administratif de Marseille, que la procédure disciplinaire a été engagée parce que la procédure de reversement au titre de la régulation des dépenses de santé ne l’a pas été, la règle « non bis in idem » ayant été méconnue ; que M^me M qui travaille en maison de retraite n’a pas besoin de plaque professionnelle ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le décret n° 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – M^me CACHEUX, infirmière, en la lecture de son rapport ;

 – M^e BAILLOT-PASSE, avocat, en ses observations pour M^me M et M^me Maryse M, en ses explications orales ;

 – M. El MESSIRI, représentant la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, en ses observations ;
M^me M ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la composition de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecin de Provence-Côte-d’Azur-Corse Considérant qu’il ressort des dispositions combinées des articles L 145-6 et R 145-4 du code de la sécurité sociale que la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins est présidée par un membre du corps des tribunaux administratifs et des cours administratives d’appel et comprend deux assesseurs représentant l’Ordre des médecins, nommés sur proposition du conseil régional de l’Ordre des médecins par le Préfet de région, et deux assesseurs, médecins-conseils représentant les organismes d’assurance maladie également nommés par le Préfet de région ;

Considérant qu’eu égard à la nature des contestations portées devant la section des assurances sociales, aux conditions de désignation des assesseurs ainsi qu’aux modalités d’exercice de leurs fonctions qui les soustraient à toute subordination hiérarchique, les membres de cette juridiction bénéficient de garanties leur permettant de porter, en toute indépendance, une appréciation personnelle sur le comportement professionnel des auxiliaires médicaux poursuivis devant la section des assurances sociales ; qu’en outre les règles générales de procédure s’opposent à ce qu’un membre d’une juridiction administrative puisse participer au jugement d’un recours relatif à une décision dont il est l’auteur et à ce que l’auteur d’une plainte puisse participer au jugement rendu à la suite du dépôt de celle-ci ;

Considérant qu’il suit de là que le M^me Maryse M n’est pas fondée à soutenir que la section des assurances sociales ne satisfait pas à l’exigence d’impartialité et d’indépendance des juridictions appelées à décider soit de contestations sur des droits et obligations de caractère civil, soit du bien fondé de toute accusation pénale dirigée contre une personne, rappelée au premier paragraphe de l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Sur la régularité de l’enquête Considérant que les conditions dans lesquelles s’est déroulée l’enquête des services auprès des assurés sociaux sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale à laquelle il appartient d’apprécier la valeur probante et la portée des documents qui lui sont soumis tant par le ou les organismes plaignants que par l’auxiliaire médicale mise en cause dans le cadre de la procédure contradictoire qui se déroule devant elle, que dans le cadre de l’instruction du dossier préalable à la saisine de la section des assurances sociales, la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, qui a pu au demeurant constituer son dossier de plainte en choisissant la période et les cas qui lui paraissaient opportuns, ne saurait être regardée comme ayant méconnu le principe d’impartialité exigé par l’article 6 de la convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Sur la légalité de la convention nationale des infirmiers Considérant que M^me M demande le sursis à statuer jusqu’à ce que le tribunal administratif de Marseille se prononce sur la légalité de la convention nationale des infirmiers conclue le 11 juillet 1997 et approuvée par arrêté ministériel du 31 juillet 1997 ; qu’elle soulève, d’autre part, l’exception d’illégalité de cet arrêté qui serait contraire à la liberté d’entreprendre ;

Considérant que, par un arrêt du 26 mars 1999, le Conseil d’Etat a reconnu la légalité de cette convention et notamment de son article 11 relatif au seuil annuel d’activité individuelle ; qu’il a estimé que la convention et l’arrêté ministériel l’approuvant ne portaient pas atteinte au droit à la santé, ni au principe d’égalité, ni au libre choix de l’infirmier, ni aux règles prévues par la loi informatique et libertés et, qu’en outre, la convention avait été valablement négociée et signée et que le pouvoir réglementaire était compétent pour l’approuver conformément à l’article du L 162-15 du code de la sécurité sociale ;

Considérant, par ailleurs, que la procédure du reversement prévue par la convention n’a pas été mise en œuvre pour 1999, année du contrôle, et qu’elle est en tout état de cause distincte de la procédure disciplinaire qui, s’agissant de la suractivité telle que définie à la convention, peut la retenir comme une faute, sans pour autant décider du remboursement du préjudice subi à ce titre, le dépassement du seuil d’activité individuelle pouvant conduire la caisse à imposer un reversement par une décision que l’infirmier (e) peut contester par « des voies de recours de droit commun » ;

Sur la régularité de la décision attaquée Considérant que les premiers juges ont omis de se prononcer sur l’un des griefs figurant dans la plainte dont ils étaient saisis et qui était tiré du non-respect du seuil d’efficience prévu à l’article 11 de la convention nationale et du préjudice en résultant ; que la décision attaquée est donc insuffisamment motivée et doit donc être annulée ;

Considérant qu’il y a lieu d’évoquer et de statuer sur la plainte formée à l’encontre de M^me M ;

Sur les griefs Considérant que le contrôle réalisé par le service sur la pratique de M^me M, infirmière libérale, exerçant à Marseille, a porté sur l’ensemble des factures réceptionnées entre le 1^er janvier 1999 et le 30 mars 2000, seuls les actes effectués en 1999 ayant été retenus, s’agissant des patients résidant dans des maisons de retraite de Marseille ;

Sur le grief tiré de la suractivité Considérant que, compte-tenu du nombre élevé d’actes facturés en AIS 3 par M^me Maryse M, la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône a procédé à l’examen détaillé de son activité en 1999 ; que cette étude a fait apparaître que si elle avait respecté la durée des soins prévue au titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, le temps quotidien moyen d’activité de M^me M, non compris les déplacements et jours fériés, aurait atteint 17 h 15 min par jour en mai, 19 h 50 min par jour en juin, 25 h 50 min par jour en juillet, 20 h 10 min par jour en octobre ; qu’il résulte de ce qui précède que M^me M ne consacrait effectivement à ses patients qu’un temps notablement inférieur à celui qu’est prévu à la nomenclature et qui ne lui permettait pas, dès lors, de dispenser des soins dans des conditions satisfaisantes ; que le grief tiré de la suractivité est donc établi ;

Sur le grief tiré de la falsification de prescriptions médicales Considérant que, dans le cas de huit patients (dossiers n°s 4, 11, 17, 20, 31, 33, 44, 46), les remboursements de soins demandés par M^me M étaient justifiés par des ordonnances médicales modifiées ou surchargées, comportant des dates ou un nombre de séances qui n’étaient pas celles inscrites par le médecin prescripteur ainsi que l’attestent les trois derniers praticiens concernés ; que ces faits ne sont pas contestés par l’auxiliaire médicale qui ne saurait, pour s’exonérer de sa faute, faire valoir que les actes ont été normalement effectués et qu’il s’agit d’une simple correction des dates pour mettre en conformité les dates indiquées et celles de la déclaration des soins ;

Sur le grief tiré de la facturation d’actes non réalisés Considérant que, dans le cas de six assurés sociaux, M^me M a attesté et facturé des actes pour une période au cours de laquelle le patient séjournait en milieu hospitalier (dossiers n°s 2, 3, 13, 17, 29, 42) ; que dans le cas de deux assurés sociaux, elle a procédé à la facturation de soins en maison de retraite, alors que le pensionnaire, à la date des soins, avait quitté définitivement l’établissement (dossiers n°s 9 et 44) ; que ce grief ne fait pas double emploi avec l’infraction relative à la double facturation des soins qui concerne le seul dossier n° 5 ; que les faits caractérisent le grief d’actes fictifs que ne saurait excuser la mauvaise organisation du travail de facturation dont se prévaut M^me M ;

Sur le grief tiré de la facturation d’actes non effectués personnellement Considérant que M^me M a attesté et a facturé, pour le compte de trois assurés sociaux (dossiers n°s 34, 36, 37), des actes de soins infirmiers qu’elle n’a jamais accomplis elle-même, méconnaissant ainsi l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels qui subordonne la prise en charge ou le remboursement par les caisses d’assurance maladie à l’exécution personnelle des actes par l’auxiliaire médicale ; que le fait que l’infirmière qui réalise un remplacement donne à l’infirmier « titulaire » des ententes à encaisser en compensation des soins effectués ne saurait exonérer M^me M de sa responsabilité qu’elle a d’ailleurs reconnue ;

Sur le grief de la facturation à tort d’indemnités de déplacement Considérant que selon l’article 13-1 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnel résultant d’un arrêt ministériel du 28 juin 1994 paru au Journal Officiel du 28 juin 1994, lorsqu’un auxiliaire médical intervient au cours du même déplacement dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés qu’une seule fois ; qu’il ressort des pièces du dossier que M^me M n’a tenu aucun compte de ces dispositions, multipliant les indemnités de déplacement à la même maison de retraite alors qu’un seul déplacement dans l’établissement avait été effectué (dossiers n°s 16, 22 à 27, 29, 35, 38, 39, 40, 43, 44, 46 à 49, 51) ; qu’elle a donc méconnu les dispositions précitées de l’article 13-1 des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels ;

Sur le grief tiré de la facturation de suppléments dimanches ou jours fériés Considérant qu’en vertu des dispositions de l’article 14 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels : « Lorsqu’en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration… » ; qu’il résulte de l’instruction qu’à plusieurs reprises, M^me M a appliqué des majorations pour des actes qu’elle n’avait par réellement dispensés un dimanche, comme elle l’a mentionné sur la feuille de soins en violation des dispositions précitées (dossiers n°s 41, 42, 43 et 50) ;

Sur le grief tiré de la double facturation de soins infirmiers Considérant que, dans le dossier n° 5, M^me M a, à plusieurs reprises, facturé doublement des actes qu’elle avait exécutés pour un patient, pensionnaire d’une maison de retraite ; que l’erreur de saisie informatique invoquée M^me M ne saurait l’exonérer de sa propre responsabilité ; que son comportement n’est pourtant pas contraire à l’honneur et à la probité ; que le grief doit donc être amnistié au titre de la loi du 6 août 2002 ;

Sur le grief tiré de la facturation d’actes non cotables Considérant qu’aux termes de l’article 11 b des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels : « lorsque au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre… » ; que M^me M a établi des factures (dossiers n°s 2, 3, 19), pour la réalisation d’actes non cotables en AMI (piqûres intramusculaires) puisque dispensés en même temps que des soins d’hygiène cotés AIS 3, cette cotation devant inclure les actes infirmiers AMI, en vertu du chapitre XVI chapitre 1^er de la nomenclature ;

Sur le grief tiré des conditions d’exercice de M^me M Considérant qu’il n’est pas contesté par M^me M qu’elle exerce son activité d’infirmière libérale sans disposer d’un cabinet professionnel en méconnaissance des dispositions de l’article 33 du décret n° 93-221 du 16 février 1993 ;

Sur la sanction Considérant que les faits retenus à l’encontre de M^me M sont des fautes la rendant passible de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que, du fait de leur gravité, les faits constituent un manquement à l’honneur et à la probité et sont, en conséquence, exclus du bénéfice de l’amnistie édictée à l’article 11 de la loi du 6 août 2002, sauf en ce qui concerne le grief tiré de la double facturation d’actes infirmiers ;

Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, il convient de prononcer à l’encontre de M^me M la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux ans dont un an avec le bénéfice du sursis et publication pendant un mois ;

Sur la demande de remboursement présentée par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône Considérant qu’il convient de condamner M^me M à reverser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 11 567.47 euros (75 877.60 F) au titre du trop remboursé en cas d’abus d’honoraires comme le prévoit le 4°) de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ;

Considérant, s’agissant de la demande de condamnation de M^me M à verser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 11 451.65 euros, au titre du préjudice occasionné par la suractivité et du non respect de la durée des séances, qu’il n’appartient pas à la section des assurances sociales d’en connaître, la convention nationale conclue le 11 juillet 1997 entre les caisses nationales et la fédération nationale du 31 juillet 1997, prévoyant que le dépassement du seuil d’activité individuelle peut conduire la caisse primaire d’assurance maladie à imposer un reversement, et précisant que la décision de la caisse peut être contestée par l’infirmier qui « dispose de voies de recours de droit commun » ;

Sur les frais de l’instance Considérant qu’il convient, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge de M^me Maryse M ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, en date du 14 mars 2002, est annulée.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux ans dont un an, avec le bénéfice du sursis dans les conditions prévues à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, et publication pendant un mois, est prononcée à l’encontre de M^me M.
Article 3 : L’exécution de la sanction pour la partie non assortie du sursis, prendra effet le 1^er février 2004 à 0 heure et cessera de porter effet le 31 janvier 2005 à minuit.

Article 4 : La sanction sera publiée pendant un mois, à compter du 1^er février 2004, par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public.

Article 5 : M^me M est condamnée à verser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 75 877.60 F (11 567.47 euros) au titre du trop remboursé des prestations indues en cas d’abus d’honoraires.

Article 6 : Il n’appartient pas à la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins de statuer sur la demande de reversement d’honoraires à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, au titre du préjudice occasionné par la suractivité, les conclusions de la caisse devant être rejetées sur ce point.

Article 7 : Les frais de la présente instance s’élevant à 90 euros seront supportés par M^me Maryse M et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 8 : La présente décision sera notifiée à M^me Maryse M, à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Provence-Alpes-Côtes-d’Azur-Corse, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 1^er juillet 2003, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M^me CACHEUX, infirmière, membre suppléant, nommée par le ministre chargé de la sécurité sociale et M. le D^r NATTAF, membre titulaire, nommé par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r GASTAUD, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 26 septembre 2003.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER