Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 15 décembre 2009, n° 4553

Dossier n° 4553 D^r Mohamed BENJELLOUN Séance du 17 novembre 2009 Lecture du 15 décembre 2009
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 13 août 2008 et le 12 mai 2009, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Mohamed B, qualifié spécialiste en rhumatologie, tendant, d’une part, à la réformation de la décision, en date du 18 juillet 2008, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Midi-Pyrénées, statuant sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie du Gers, dont le siège est 11, rue de Châteaudun, 32012 AUCH CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Auch, dont l’adresse postale est B.P. 79, 32002 AUCH CEDEX, de la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées, dont le siège est 8, place au Bois, 65021 TARBES CEDEX, du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Tarbes, dont l’adresse postale est 27, rue du IV septembre, 65021 TARBES CEDEX, du médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Albi, dont l’adresse postale est 5, place Lapérouse, 81013 ALBI, de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot, dont le siège est 238, rue Hauteserre, 46015 CAHORS CEDEX 9, du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Cahors, dont l’adresse postale est 238, rue Hauteserre, BP 287, 46000 CAHORS CEDEX 5, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Toulouse, dont l’adresse postale est 3, boulevard Professeur-Léopold-Escande, BP 839, 31961 TOULOUSE CEDEX, a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois, assortie du sursis pour la période excédant un mois, en a prévu la publication et a condamné l’intéressé à verser la somme de 39,32 euros à la caisse primaire d’assurance maladie du Gers, la somme de 49,25 euros à la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées, la somme de 445,50 euros à la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn, la somme de 661,72 euros à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et la somme de 416,46 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Garonne, et, d’autre part, à la réduction de la sanction prononcée, par les motifs que le requérant, qui n’avait jusqu’à présent travaillé qu’à l’hôpital reconnaît avoir commis plusieurs erreurs dans les dossiers en cause ; que ces erreurs s’expliquent par sa méconnaissance des règles applicables à l’exercice de la médecine libérale, et notamment de celles prévues à la nomenclature générale des actes professionnels pour le remboursement des honoraires de surveillance médicale des cures thermales et des frais de traitement dans les établissements thermaux ; que, pour preuve de sa bonne foi, il a spontanément offert de rembourser le montant de l’indu, soit 1640,73 euros ; que, s’agissant du recours aux injections de synovial et aux infiltrations d’Altrim®, le requérant confirme avoir acquis au cours de sa carrière hospitalière une grande expérience de ce type de traitement, la visco-induction ; que ces injections de synovial ou les infiltrations d’Altrim® n’ont jamais été imposées aux patients qui se sont toujours vus expliquer les raisons pour lesquelles ce traitement paraissait indiqué ; que la moyenne d’âge des rhumatisants vus en cure par un médecin rhumatologue est de 20 ans supérieure à celle de ses confrères exerçant en ville ; qu’il s’agit donc de patients dont l’arthrose est beaucoup plus évoluée et qui, comme telle, nécessite souvent des soins qui ne leur ont pas été faits précédemment ; que le requérant conteste donc avoir manqué aux dispositions de l’article R 4127-8 du code de la santé publique ; que les auteurs des plaintes ne se plaignent pas tant du traitement lui-même que du fait que ce dernier leur a été facturé en plus du forfait thermal ; que les compétences médicales du requérant sont attestées par le D^r Jacques M, praticien hospitalier chef de service de rééducation fonctionnelle du centre hospitalier Saint-Amand-Montrond ; que le D^r B n’a jamais refusé de modifier sa pratique après les remarques qui lui ont été adressées par l’assurance-maladie ; qu’avant la présente procédure, il n’a jamais fait l’objet d’aucune plainte ni sanction ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 8 juin 2009, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et tendant au rejet de la requête par les motifs que le D^r B n’apporte aucun élément justifiant une réduction de la sanction qui lui a été infligée ; qu’il convient de fixer la période d’interdiction d’activité du D^r B pendant la saison thermale ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 11 juin 2009, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées, et tendant au rejet de la requête par les mêmes moyens que ceux, sus analysés, présentés par la caisse primaire d’assurance maladie du Lot ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 15 juin 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hautes-Pyrénées et tendant au rejet de la requête par les motifs que le D^r B ne peut se prévaloir d’une inexpérience en matière de facturation dès lors qu’il a été démontré la persistance, en toute connaissance de cause, de celui-ci dans le comportement qui lui a été reproché ; que le synovial a été injecté par le praticien à des curistes, non exclusivement au niveau des genoux, soit en dehors des conditions de prise en charge prévues par la règlementation et donc contrairement aux affirmations du requérant ; que, malgré les conclusions de l’analyse de son activité dans un courrier en date du 21 septembre 2005, le D^r B a poursuivi en 2006 sa pratique des injections intra-radiculaires ; que les plaintes formulées par les patients font état d’une absence de consentement de leur part ; que le D^r B n’apporte aucun élément justifiant une réduction de la sanction ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 17 juin 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Haute-Garonne et tendant au rejet de la requête par les mêmes motifs que ceux, sus analysés, présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hautes-Pyrénées ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 19 juin 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Lot et tendant au rejet de la requête par les mêmes motifs que ceux, sus analysés, présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hautes-Pyrénées ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 19 juin 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon du Gers et tendant au rejet de la requête par les mêmes motifs que ceux, sus analysés, présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hautes-Pyrénées ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 22 juin 2009, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie du Gers et tendant au rejet de la requête par les mêmes motifs que ceux, sus analysés, présentés par la caisse primaire d’assurance maladie du Lot ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 22 juin 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Tarn et tendant au rejet de la requête par les mêmes motifs que ceux, sus analysés, présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hautes-Pyrénées ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ; (retirer code de déontologie pour les infirmiers et MK) Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r WEILL en la lecture de son rapport ;

 – M^e MARTINS, avocat, en ses observations pour le D^r B et le D^r Mohamed B en ses explications orales ;

 – M^me PLANTEROSE-ROBERT, représentant les caisses primaires d’assurance maladie du Gers, des Hautes-Pyrénées et du Lot, en ses observations ;

 – Mme le D^r Nadia GAITS, médecin-conseil, en ses observations pour les médecins-conseils chefs de service des échelons locaux du Gers, du Lot, de la Haute-Garonne, du Tarn et des Hautes-Pyrénées ;

Le D^r Mohamed B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que le contrôle exercé sur l’activité du D^r Mohamed B, qualifié spécialiste en rhumatologie, a retenu le cas de 22 patients de la région Midi-Pyrénées, assurés ou bénéficiaires du régime général, ayant effectué une cure thermale à Barbotan-les-Thermes, à l’occasion de la saison 2004, et pour lesquels des actes ont été facturés par le D^r B en sus du forfait thermal, pendant la période du 17 mars 2004 au 23 novembre 2004 ;

Considérant, en premier lieu, qu’aux termes de l’article 2, chapitre IV, titre XV de la nomenclature générale des actes professionnels relatif aux honoraires de surveillance médicale des cures thermales, « conformément aux dispositions de l’arrêté du 8 juin 1960 relatif au remboursement, au titre de l’assurance maladie, des honoraires de surveillance médicale des cures thermales et des frais de traitement dans les établissements thermaux, les honoraires dus aux médecins pour la surveillance des cures thermales sont calculés sous la forme d’un forfait (…) sous réserve des exceptions prévues à l’article 3 (…), le forfait de surveillance médicale des cures thermales rémunère tous les actes accomplis pendant la durée normale de la cure et se rapportant directement à l’affection ayant provoqué la cure » ; qu’il résulte de l’étude des dossiers, et qu’il n’est d’ailleurs pas contesté, que le D^r B a, en méconnaissance des dispositions précitées, facturé pour seize curistes, en sus du forfait thermal, 35 consultations et majorations provisoires cliniciens (MPC), soit 17 C1 + MPC, 17 C1 et 1C (dossiers 2 à 13 et 15 à 18) ; que de tels actes concernaient directement l’affection ayant motivé la cure et n’étaient donc ni en relation avec une pathologie intercurrente ni avec une urgence médicale et ne constituaient pas non plus des pratiques médicales complémentaires ; qu’en outre, il a été mis en évidence pour 15 curistes (dossiers n°s 2, 3, 5 à 13 et 15 à 18) l’utilisation et la facturation de médicaments et de dispositifs médicaux prescrits par le D^r B à l’occasion des actes précédents, à savoir 17 boîtes d’ALTIM® injectable pour neuf curistes, 18 boîtes de trois seringues de synovial pour neuf curistes ainsi que les produits nécessaires à ces différentes injections ; que le D^r B ne peut pour se disculper se borner à alléguer une ignorance de la règlementation applicable à la surveillance médicale des cures thermales et cela d’autant plus que, postérieurement au contrôle, l’intéressé a, en 2006, en dépit des observations qui lui avaient été précédemment faites, persisté dans son comportement fautif ;

Considérant, en deuxième lieu, que le D^r B a également méconnu les dispositions de l’article 58 du code de déontologie médicale repris à l’article R 4127-58 du code de la santé publique, en procédant de manière répétée, pour les quinze curistes mentionnés ci-dessus, à des injections de synovial et à des infiltrations d’Altim® alors que des patients n’étaient pas adressés par leur médecin traitant à un spécialiste pour une demande d’avis et de soins invasifs mais à un médecin thermal pour des soins de cure ;

Considérant, en troisième lieu, que l’étude des dossiers établit également que, alors que la prise en charge du synovial est assurée exclusivement pour les patients atteints de gonarthrose, après échec des antalgiques et échec ou intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dans la limite d’un traitement maximum par an et par genou, le D^r B a injecté, à plusieurs reprises, aux patients des dossiers n°s 4, 6 et 7 le synovial dans l’épaule et donc en dehors des conditions de prise en charge du dispositif médical tel que prévu à la liste des produits et prestations (LPP) ;

Considérant, enfin, qu’aux termes de l’arrêté du 1^er juin 1994 relatif à la qualification des médecins spécialistes au regard de l’assurance maladie ; « sont considérés comme médecins spécialistes au regard de l’assurance maladie, à condition qu’ils exercent exclusivement la spécialité pour laquelle ils ont été qualifiés, les médecins à qui a été reconnu, conformément au règlement de qualification établi par le Conseil national de l’Ordre des médecins, le droit de faire état de cette qualité » ; que le D^r B, inscrit au tableau départemental de l’Ordre des médecins en tant que spécialiste en rhumatologie a, d’une part, suivi sept curistes comme un médecin généraliste dans l’orientation phlébologie PH2 (dossiers n°s 5 à 7, 9, 10, 13 et 16) et a, d’autre part, prescrit, hors cas d’urgence médicale, des médicaments et des actes à six curistes en dehors de sa spécialité (dossiers n°s 2, 7, 11, 14, 15 et 17) ; qu’il n’a ainsi pas respecté les dispositions précitées, sans qu’il puisse s’en justifier en invoquant ses connaissances et son expérience ;

Considérant que les faits ainsi relevés à l’encontre du D^r B ont constitué des fautes et abus au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges n’ont pas fait une inexacte appréciation de la gravité de ces faits en infligeant à l’intéressé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, assortie du sursis pour la période excédant un mois ; qu’il y a lieu, par suite, de rejeter la requête du D^r B ;

Considérant qu’il y a de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

Sur les frais de l’instance :

Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r Mohamed B ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r B est rejetée .

Article 2 : La fraction qui n’est pas assortie du sursis de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, assortie du sursis pour la période excédant un mois, qui a été infligée au D^r Mohamed B, par la décision, en date du 18 juillet 2008, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Midi-Pyrénées, sera exécutée pendant la période du 1^er avril 2010 au 30 avril 2010 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er avril 2010 au 30 avril 2010 inclus, cette sanction fera l’objet de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, dans les locaux administratifs ouverts au public des caisses primaires d’assurance maladie du Gers, du Lot et des Hautes-Pyrénées.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 153 euros seront supportés par le D^r Mohamed B et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r Mohamed B, à la caisse primaire d’assurance maladie du Gers, à la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées, à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Auch, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hautes-Pyrénées, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Tarn, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Lot, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Haute-Garonne, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Midi-Pyrénées, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Gers, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Midi-Pyrénées, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Midi-Pyrénées, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 17 novembre 2009, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r LEON, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL, membre titulaire, et M. le D^r DELIGNE, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 15 décembre 2009.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS J.F de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER