Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 27 octobre 2010, n° 4733

Dossier n° 4733 D^r Michel S Séance du 15 septembre 2010 Lecture du 27 octobre 2010
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 9 novembre 2009 et le 26 août 2010, la requête et le mémoire présentés par le D^r Michel S, qualifié en médecine générale, tendant, d’une part, à la réformation d’une décision, en date du 8 octobre 2009, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, statuant sur la plainte formée à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis, dont l’adresse postale est 195, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 93014 BOBIGNY CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois, dont deux mois avec sursis et a ordonné la publication de cette sanction pendant trois mois, et, d’autre part, à ce que la sanction prononcée soit ramenée à une plus juste mesure, par les motifs que la patientèle du D^r S se caractérise par une grande précarité et par son caractère marginal ; que la précarité engendre une hausse des dépenses de santé ; que cette patientèle est essentiellement composée de gens du voyage dont les rapports avec le système de santé sont très spécifiques et dont l’espérance de vie est inférieure de quinze ans à la moyenne nationale ; que l’activité importante du D^r S, qui s’explique par la très faible offre de soins constatée localement ne saurait être considérée comme fautive ; que le contrôle du service médical s’est fait exclusivement à charge et n’a pris en compte ni les conditions difficiles dans lesquelles le D^r S exerce sa profession ni le caractère récent de son installation et, par suite, de son expérience de la médecine libérale dans un tel contexte ; que le raisonnement selon lequel un acte non suivi d’une prescription médicamenteuse n’est pas médicalement justifié est critiquable ; que rien n’interdit de recevoir un même patient plusieurs fois dans la journée ; qu’il appartient au service plaignant de prouver la culpabilité du praticien contrôlé et que le grief tiré de prétendus abus d’actes n’est pas argumenté et documenté ; qu’un médecin a la possibilité d’utiliser un médicament autorisé en dehors des indications de l’autorisation de mise sur le marché ; qu’aucun des cinq patients concernés par les prescriptions hors A.M. M. et qui ont été examinés par le service médical n’a subi un quelconque dommage ; que, compte tenu des circonstances particulières constatées en l’espèce, les traitements par Roaccutane® ont été conduits dans des conditions non critiquables ; que le mémoire de plainte qui n’est explicite que sur quelques cas de patients ne permet pas au D^r S de se défendre ; que la plainte ne pouvait être suffisamment justifiée s’agissant des quinze patients qui ne se sont pas rendus à la convocation du service médical ; que les cas litigieux ne concernent que 0,5 % de la patientèle du D^r S ; que le service du contrôle médical développe à tort une activité uniquement répressive ; qu’une sanction d’un mois d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux serait très pénalisante pour le D^r S et pour ses patients et particulièrement excessive au regard de la jurisprudence ; que la saisine de la juridiction ordinale a été irrégulière en raison du défaut de respect du délai de trois mois prévu à l’article D 315-3 du code de la sécurité sociale ; que c’est à tort que les premiers juges ont refusé de contrôler le défaut de respect de l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 13 septembre 2010, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis et tendant au rejet de la requête par les motifs que le D^r S effectue des prescriptions destinées à des tiers sans examen clinique de ses patients et sans surveillance des effets secondaires des thérapeutiques prescrites ; que le D^r S a prescrit de nombreux traitements en dehors de leurs indications figurant à l’autorisation de mise sur le marché ; que les prescriptions en cause n’étaient pas conformes aux données acquises de la science ; que le D^r S a effectué des prescriptions potentiellement dangereuses ; qu’il a ainsi prescrit de manière répétitive du ZOMIG® chez une patiente présentant des antécédents d’accident vasculaire cérébral ischémique, ce qui est une contre-indication formelle à ce médicament ; qu’il ne respecte pas les règles de prescription des anxiolytiques ; que le D^r S a prescrit des thérapeutiques non justifiées et / ou non adaptées pour dix-sept de ses patients ; que l’on constate aussi, dans dix-huit cas, un volume démesuré des actes au bénéfice du même patient et non médicalement justifiés ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 14 septembre 2010, le mémoire présenté pour le D^r S et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – M^e BAILLEUL, avocat, en ses observations pour le D^r S et le D^r Michel S en ses explications orales ;

 – Mme le D^r PERCOT-PEDRONO, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis ;

Le D^r Michel S ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la procédure suivie devant les premiers juges :

Considérant que, contrairement à ce qu’a soutenu devant les premiers juges le D^r S, la plainte dirigée contre lui et dont ils étaient saisis était suffisamment motivée et qu’il appartenait à la juridiction d’apprécier la valeur et la portée des éléments qui lui étaient soumis dans le cadre de la procédure contentieuse contradictoire qu’elle a régulièrement mise en œuvre ; que le D^r S n’est, par suite, pas fondé à se plaindre de ce que le moyen relatif à la régularité de cette procédure, au regard de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, soulevé par lui en première instance, ait été écarté ;

Sur la recevabilité de la plainte :

Considérant qu’aux termes de l’article D 315-3 du code de la sécurité sociale, relatif au contrôle médical : « A l’expiration des délais prévus au second alinéa de l’article D 315-2 (…), la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé » ; que la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis, en indiquant dans la lettre, en date du 7 mai 2007, qu’elle a adressée au D^r S qu’elle se réservait le droit d’engager toutes actions contentieuses à son égard, notamment la saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins, doit être regardée comme ayant satisfait à l’obligation mentionnée par les dispositions précitées ; que le requérant n’est, par suite, pas fondé à soutenir que la plainte dont a été saisie la juridiction de première instance était irrecevable comme n’ayant pas été précédée d’une information émanant de la caisse et lui indiquant les suites que celle-ci envisageait de donner aux griefs initialement notifiés ;

Au fond :

Considérant que les vingt-deux dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des prescriptions de médicaments, effectuées par le D^r Michel S pendant la période du 1^er mars 2005 au 28 février 2006 ;

En ce qui concerne le grief relatif aux prescriptions non conformes aux données acquises de la science :

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers que le D^r S a, pour quinze patients (dossiers n°s 3, 4, 6 à 10, 12, 14, 16, 17 et 19 à 22) prescrit, sans justification médicale et en dehors de leurs indications AMM, de nombreux médicaments ; qu’il a, notamment, prescrit de façon systématique des thérapeutiques anti-ulcéreuses au long cours qui n’étaient pas justifiées par l’état clinique des patients (dossiers n°s 7, 9, 14, 16, 20 et 22) ; que, de même, des prescriptions de MEDIATOR®, HEPANEPHROL®, B.O.P.®, CANOL® et ESIDREX® ont été faites par le D^r S, en dehors de leurs indications AMM, dans le cadre d’une thérapeutique à visée amaigrissante chez une patiente (dossier n° 3) dont le surpoids était en relation avec des pathologies endocriniennes nécessitant une prise en charge spécialisée, un tel traitement étant totalement inadapté et comportant, en outre, un risque de complication neuropsychiatrique ; qu’en revanche, ce grief relatif au caractère non médicalement justifié des prescriptions hors AMM doit être écarté s’agissant du dossier n° 11 ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’on relève également, dans l’examen des dossiers, l’existence de prescriptions potentiellement dangereuses ; que le D^r S a ainsi prescrit, sans respect des contre-indications, des anti-migraineux (ZOMIG®2,5 mg, dossiers n°s 2, 5 et 20, IMIGRANE®, dossier n° 5, GYNERGENE®CAFEINE, dossier n° 13), et des décongestionnants nasaux (DERINOX®, dossiers n°s 5 et 8, RHINADVIL®, dossier n° 8, et de manière concomitante DERINOX® et RHINADVIL®, dossiers n°s 7 et 8) ; que les prescriptions de ROACCUTANE® ont été faites sans respect des règles de prescription (dossiers n°s 1, 7, 10 et 14), que le praticien a effectué des prescriptions concomitantes de deux anxiolytiques (LEXOMIL® et XANAX®, dossier n° 5 et TEMESTA® et LYSANXIA®, dossier n° 8), des prescriptions de benzodiazépines avec chevauchement de prescriptions (LEXOMIL®, dossier n° 19), des prescriptions de benzodiazépines hypnotiques au long cours dans le cadre d’un BPCO sévère (NOCTAMIDE®, dossier n° 20) et des prescriptions d’anxiolytiques / hypnotiques au long cours (STILNOX®, dossiers n°s 7, 14, 19 et 22, TEMESTA®, dossier n° 8 et LEXOMIL®, dossier n° 22) ; que la critique relative aux prescriptions potentiellement dangereuses doit cependant être écartée s’agissant du dossier n° 15 ;

Considérant, enfin, que l’étude des dossiers établit également que le D^r S a effectué, dans quinze dossiers, des prescriptions non médicalement justifiées et / ou non adaptées à l’état du patient ; que l’on constate ainsi des prescriptions de traitements locaux non médicalement justifiées (dossiers n°s 3, 9, 17, 18 et 19), des redondances de traitements (dossiers n°s 7, 8, 15 et 16), des prescriptions isolées (dossiers n°s 6, 18, 19 et 20), des prescriptions d’antibiotiques non conformes aux recommandations de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (A.F.S.S.A.P.S.) (dossiers n°s 15 et 21) et non médicalement justifiées (dossiers n°s 4 et 18) ; que sont également non médicalement justifiées des prescriptions d’anti-asthmatiques (dossiers n°s 2, 10, 14, 15 et 16), de RENUTRYL® (dossiers n°s 9 et 10), de ROACCUTANE®, (dossier n° 10), d’anti-ulcéreux, d’ACICLOVIR®, de SPASFON®, de TOPALGIC® et des prescriptions répétitives d’anti-migraineux, ces cinq dernières prescriptions étant effectuées en dehors de la présence de la patiente et sans avoir accès au dossier médical (dossier n° 2) ; que, toutefois, ce grief relatif à des prescriptions non médicalement justifiées ne peut être retenu s’agissant de la prescription de ZOMIG® , ZOMIGORO® dans le dossier n° 1 et de la prescription concomitante de JOSIR® et de TADENAN® dans le dossier n°5 ;

En ce qui concerne le grief relatif aux prescriptions destinées à un tiers :

Considérant qu’il est également établi que le D^r S a effectué des prescriptions destinées à des tiers dans cinq dossiers (n°s 1, 7, 12, 21 et 22) ; qu’il a notamment prescrit, de cette manière, dans le dossier n° 7, 16 boîtes de ROACCUTANE® 10 et 20 mg, destinées à une femme âgée de 41 ans, dans le dossier n° 12, 90 boîtes de FUCIDINE® 250 mg et 25 boîtes de FUCIDINE® 2 % et 5 % et, dans le dossier n° 22, 5 boîtes de LAMISIL® 250 mg, 2 boîtes de KETODERM® 2 % et 2 boîtes de LOCERYL® 5 % ;

En ce qui concerne le grief relatif à des abus d’actes :

Considérant que s’il a été effectivement observé dans la pratique du D^r S une fréquence élevée d’actes dans 18 des 22 dossiers étudiés (3 à 5, 7 à 20 et 22), une telle fréquence ne peut cependant, dans les circonstances de l’espèce, être qualifiée d’abus d’actes et justifier, par suite, d’être sanctionnée ;

Considérant que les faits retenus à l’encontre du D^r S ont constitué des « fautes, abus, fraudes », au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que le praticien ne peut voir sa responsabilité atténuée en invoquant les particularités de sa patientèle qui ne l’autorisaient pas à dispenser des soins défectueux ; qu’il ne peut non plus se prévaloir utilement de la faible proportion des prescriptions critiquées par rapport à la totalité des prescriptions effectuées par lui pendant la période en cause, dès lors que le contrôle opéré par le service médical n’a pas eu pour objet de rendre compte de la totalité de l’activité du praticien pendant cette période ; que les premiers juges ont fait une juste appréciation de la gravité des faits en cause en infligeant au D^r S la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, dont deux mois avec sursis ; qu’il y a lieu, par suite, de rejeter la requête ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Michel S est rejetée.

Article 2 : La fraction qui n’est pas assortie du sursis de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, dont deux mois avec sursis, qui a été infligée au D^r Michel S par la décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, en date du 8 octobre 2009, sera exécutée pendant la période du 1^er février 2011 au 28 février 2011 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er février 2011 au 30 avril 2011 inclus, cette sanction fera l’objet, dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Michel S, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Seine-Saint-Denis, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 15 septembre 2010, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r BOBOIS, et M. le D^r ROUSSELOT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL, et M. le D^r HECQUARD, membres titulaires, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 27 octobre 2010.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS J.F de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER