Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 5 avril 2011, n° 4763

Dossier n° 4763
D^r Jean B
Séance du 20 janvier 2011
Lecture du 5 avril 2011
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 5 mars 2010 et le 13 avril 2010, la requête et le mémoire conjoints présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Aisne, dont l’adresse postale est 29 boulevard Roosevelt, B.P. 225, 02323 SAINT-QUENTIN CEDEX, et par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aisne, dont le siège est 29, boulevard Roosevelt, B.P. 20606, 02323 SAINT-QUENTIN CEDEX, tendant à la réformation de la décision, en date du 11 février 2010, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Champagne-Ardenne, statuant sur la plainte qu’il ont présentée et sur celles des médecins-conseils chefs de service des échelons locaux de Reims, Chaumont, Troyes, Charleville-Mézières et la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes, a prononcé à l’encontre du D^r Jean B, qualifié spécialiste en chirurgie générale et compétent en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, exerçant à la Polyclinique des Bleuets à Reims, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois avec le bénéfice du sursis et à ce que soit prononcée une sanction plus importante ;

par les motifs que la sanction est insuffisante et n’a pas tenu compte du caractère intentionnel des fautes ni de la jurisprudence ; que les mammographies de réduction ne pouvaient être présentées au remboursement en l’absence d’hypertrophie mammaire caractérisée et d’un poids de résection d’au moins 300 grammes par sein opéré ; que les reprises chirurgicales facturées ne pouvaient être prises en charge en raison du caractère esthétique de l’acte initial ; que la procédure de demande d’entente préalable n’a pas été respectée ; que plusieurs codifications d’actes sont erronées compte tenu notamment des gestes décrits dans les comptes rendus opératoires ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 8 mars 2010 et le 15 avril 2010, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes, dont le siège est 14 avenue Georges Corneau, 08101 CHARLEVILLE-MEZIERES CEDEX tendant, d’une part, à la réformation de la décision sus-analysée et, d’autre part, à ce qu’une sanction plus sévère soit infligée au D^r B, par les motifs que les fautes commises par un praticien chevronné ne sauraient relever d’erreurs  ; que c’est à tort que les premiers juges ont rejeté la demande de reversement aux organismes de sécurité sociale du trop remboursé prévu à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’il y a lieu de prononcer une telle sanction à hauteur de 1380,03 euros pour les dossiers n°s 18, 20 et 21 ; que le D^r B doit en outre être condamné à payer 1000 euros au titre de l’article L761-1 du code de justice administrative ;

Vu, 3°), enregistrés comme ci-dessus le 12 mars 2010 et le 7 avril 2010, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Nord-Est Aube, dont l’adresse postale est 113 Rue Etienne Pédron – BP 95, 10030 TROYES CEDEX, tendant à la réformation de la décision sus-analysée et à ce qu’une sanction plus sévère soit infligée au D^r B, par les mêmes motifs que ceux qui ont été présentés par le service médical et la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aisne et exposés précédemment ;

Vu, 4°), enregistrés comme ci-dessus le 12 mars 2010 et le 7 avril 2010, la requête et la mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Marne, dont l’adresse postale est 202 rue des Capucins, 51096 REIMS CEDEX, tendant à la réformation de la décision sus-analysée et à ce qu’une sanction plus sévère soit infligée au D^r B, par les mêmes motifs que ceux qui ont été présentés par le service médical et la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aisne et exposés précédemment ;

Vu, 5°), enregistrés comme ci-dessus le 12 mars 2010 et le 7 avril 2010, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Ardennes, dont l’adresse postale est 18, avenue Georges Corneau, 08013 CHARLEVILLE-MEZIERES CEDEX, tendant à la réformation de la décision sus-analysée et à ce qu’une sanction plus sévère soit infligée au D^r B, par les mêmes motifs que ceux qui ont été présentés par le service médical et la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aisne et exposés précédemment ;

Vu, 6°), enregistrés comme ci-dessus le 12 mars 2010 et le 7 avril 2010, la requête et el mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Chaumont, 18, boulevard du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 52915 CHAUMONT CEDEX, tendant, à la réformation de la décision sus-analysée et à ce qu’une sanction plus sévère soit infligée au D^r B, par les mêmes motifs que ceux qui ont été présentés par le service médical et la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aisne et exposés précédemment ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 17 décembre 2010, le mémoire présenté pour le D^r B et tendant aux rejets des requêtes par les motifs que sur les neuf dossiers relatifs aux mammoplasties de réduction, il était difficile pour le praticien d’estimer en pré-opératoire le poids final de la résection ; que pour les six dossiers de reprise d’actes de chirurgie esthétique, il n’y a pas eu d’intention délibérée du D^r B de faire prendre en charge à l’assurance maladie des actes à visée esthétique ; que le D^r B ne peut rapporter la preuve de l’envoi des demandes d’entente préalable mais dans la plupart des dossiers un double de cette demande est annexé ; que pour le grief de non respect de la codification des actes, il explique la cotation QZFA001 du dossier n°8 ; qu’il n’a pas agi de manière frauduleuse ; que la décision de première instance doit être confirmée en ce qu’elle a rejeté la demande de remboursement de 7817,33 euros présentée par la caisse des Ardennes et que si le D^r B venait à être condamné à rembourser la condamnation ne saurait être supérieure à 1380,03 euros ;

Vu enregistrés comme ci-dessus le 12 janvier 2011, les mémoires en réplique présentés par les médecins-conseils chefs des échelons locaux de Charleville-Mézières, du Nord-Est Aube, de la Marne, de Chaumont, tendant aux mêmes fins que leurs appels et qui relèvent que le D^r B n’a fourni d’explications que pour 19 patients sur les 31 visés par la plainte ; que contrairement à ce que soutient le praticien les factures erronées ont un caractère volontaire ainsi qu’en témoigne pour le dossier n° 18 le fait qu’après un refus de prise en charge pour mastopexie, l’acte ait été facturé comme « mammoplastie de réduction »; que les ententes préalables non envoyées correspondent à des patients pour lesquels compte tenu des dossiers et photographies, le service médical aurait refusé la prise en charge ;

Vu enregistré comme ci-dessus le 14 janvier 2011, le mémoire pour la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes tendant aux mêmes fins que sa requête et demandant le remboursement de la somme de 1380,03 euros au titre de l’article
L 145-2 4° ;

Vu enregistré comme ci-dessus le 14 janvier 2011, le mémoire pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local et la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aisne, tendant aux mêmes fins que leur requête par les mêmes motifs que ceux précédemment exposés par les médecins-conseils chefs des échelons locaux de Charleville-Mézières, du Nord-Est Aube, de la Marne, de Chaumont ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu l’article 75-I de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r LEON en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r MENOT-GIULIANI, médecin-conseil, en ses observations pour les services médicaux des échelons locaux de l’Aisne, du Nord-Est Aube, du Nord-Est Marne, du Nord-Est Ardennes et Nord-Est Haute-Marne ;

 – M. CAGNEAUX, représentant les caisses primaires d’assurance maladie de l’Aisne et des Ardennes, en ses observations ;

 – M^e JOLY, avocat, en ses observations pour le D^r B et le D^r Jean B en ses explications orales ;

Le D^r Jean B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les requêtes des médecins-conseils chefs de service des échelons locaux de Reims, Chaumont, Troyes, Charleville-Mézières, de l’Aisne et des caisses primaires d’assurance maladie de l’Aisne et des Ardennes sont dirigées contre la même décision, en date du 11 février 2010, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Champagne-Ardenne; qu’il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;

Considérant qu’à l’occasion du contrôle de l’activité du D^r Jean B, qualifié spécialiste chirurgie générale et compétent en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique des anomalies ont été relevées dans la facturation d’actes effectués par ce praticien pour des actes de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique concernant les cas de trente et un patients soumis à la juridiction par le service médical de Laon (dossiers n°s 1 L, 2, 3 L, 4 L et 5 L), par le service médical et la caisse de Reims (dossiers n°s 24, 23, 28, 16, 13, 14, 4 R, 7, 1 R, 25, 11, 27, 5 R, 3 R, 26, 17, 15, 6 et 12), par le service médical de Chaumont (dossier n°10), par le médecin conseil et la caisse de Charleville (dossiers n°s 19, 18, 20, 21 et 22) et par le service médical de Troyes (dossier n°8) ;

Considérant, en premier lieu, que les codes facturés pour les dossiers n°s 2, 4 L, 5 L, 21, 23 et 24 correspondent à des actes dont l’accomplissement est subordonné à une demande d’entente préalable ; qu’il ne ressort pas des pièces du dossier qu’une telle demande ait été formulée par le D^r B, la seule existence au dossier du volet A du bordereau de demande ne suffisant pas à établir cette preuve ; qu’ainsi le grief de méconnaissance de la procédure d’entente préalable peut être retenu ; que ce grief doit être écarté s’agissant du dossier n°12 en raison d’une incertitude sur l’identité du patient ;

Considérant, en deuxième lieu, qu’il résulte des dispositions de l’article L 6322-1 du code de la santé publique que l’activité de chirurgie esthétique n’entre pas dans le champ des prestations de l’assurance maladie ; qu’il est reproché au D^r B d’avoir, en méconnaissance de ces dispositions, fait prendre en charge par l’assurance maladie des actes ayant une visée esthétique et non réparatrice ; qu’il en va ainsi tout d’abord de la facturation dans les dossiers n°s 3 L, 4, 13, 14, 16, 18, 20 et 22 d’actes de réduction mammaire à visée esthétique en l’absence d’hypertrophie pathologique compte tenu du poids d’exérèse, bien inférieur pour les patientes en cause à celui prévu dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour caractériser un acte de chirurgie réparatrice poids qui ne saurait prendre en compte le tissu graisseux ; que les interventions pour ptôse mammaire pratiquées sur les patientes n°s 1, 7 et 25 ayant précédemment subi des plasties mammaires d’augmentation à finalité esthétique ne correspondaient pas à la prise en compte de complications graves et imprévisibles de ces interventions et conservaient de ce fait le caractère d’actes de chirurgie esthétique ; qu’en l’absence de tablier abdominal les « abdominoplasties » pratiquées sur les patients n°s 2 et 5 L et cotées QBFA012 avaient un caractère de chirurgie esthétique et ne pouvaient être facturées à l’assurance maladie pas plus que leurs reprises en l’absence de complication grave et imprévisible ; que les reprises de cicatrices pratiquées sur les patients 2, 5 L et 10 faisaient suite à de précédentes interventions à visée esthétique et ne pouvaient par suite, en l’absence de complication grave et imprévisible, pas être présentées au remboursement ; qu’en l’absence de déviation de la cloison nasale et de lésion post traumatique la rhinoplastie pratiquée sur le patient n° 11 avait un caractère esthétique ; qu’en l’absence de bilan endocrinien dans le dossier médical du patient et eu égard aux photographies figurant au dossier la gynécomastie pratiquée sur le patient n° 1 L doit être réputée avoir un caractère esthétique ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte des comptes rendus opératoires qu’en l’absence de description de plastie l’exérèse pratiqué sur le patient n° 27 ne pouvait être cotée que QZFA011 et non QZMA001 ; qu’en l’absence de réalisation de lambeau la suture pratiquée sur le patient n° 5R était cotable QZMA001 et non QZJA002 ; que pour le même motif celle réalisée sur le patient n° 17 était cotable QZFA031 et non QZMA001 ; que la résection cutanée pratiquée en juin 2007 sur le patient n° 15 étant inférieure à 5 cm² la cotation à appliquer était QZFA0365 + YYYY036 et non QZMA001 ; que pour ce même patient la cotation était QZEA020 et non QZEA039 pour l’intervention pratiquée en août 2007 et QZFA036 pour l’intervention pratiquée en septembre 2007 ; que la lipoaspiration réalisée en janvier 2007 sur la patiente n° 6 qui ne présente aucune des affections permettant le cotation de ce type d’acte ne pouvait être cotée ; qu’en l’absence de lambeau l’exérèse pratiquée en février 2007 sur cette même patiente ne pouvait être cotée que QZFA036 et non QZMA001 ; que le D^r B ne pouvait à l’occasion d’une abdominoplastie en plus du code QBFA012 coter LMMC020 correspondant à une cure de hernie de la paroi abdominale avec pose de prothèse par cœlioscopie, celle-ci en l’absence de cœlioscopie étant comprise dans le libellé précédent ; que la cotation à retenir pour l’excision de cicatrices chéloïdes pour le patient n 21 était PDFA003 et non QBFA014 ; que les erreurs de cotation commises dans les dossiers n°s 26 et 12 ont été reconnues par le D^r B ; que compte tenu des mentions du compte rendu opératoire l’erreur de codage n’est pas établie pour la patiente n° 8 ; que ces cotations erronées constituent des abus d’honoraires au sens du 4° de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ;

Considérant, en quatrième lieu, qu’il n’est pas établi par les pièces du dossier que l’appréciation médicale portée par le D^r B l’ayant conduit à réaliser en deux temps la pose de prothèse mammaire réalisée sur la patiente n° 19 aurait eu un caractère fautif susceptible de faire courir à cette patiente un risque injustifié ;

Considérant que les manquements ci-dessus relevés constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptible de justifier de l’une des sanctions mentionnée à l’article L 145-2 du même code ; que, si dans les circonstances de l’espèce, les premiers juges n’ont pas fait une appréciation inexacte des fautes commises en prononçant à l’encontre du D^r B la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois assortie du bénéfice du sursis, il y a lieu toutefois de mettre à la charge du D^r B, sur le fondement du 4° de l’article L 145-2 le remboursement à la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes de la somme de 1380,03 euros correspondant aux sommes indûment remboursées pour les dossiers n°s 18, 20 et 22  ;

Considérant qu’il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de faire application de l’article 75-1 de la loi du 10 juillet 1991 et de condamner le D^r B à verser à la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes la somme que celle-ci demande au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La somme de 1380,03 euros est mise à la charge du D^r B sur le fondement de l’article L 145-2.

Article 2 : Le surplus des conclusions des requêtes des médecins-conseils chefs des échelons locaux de l’Aisne, du Nord-Est Aube, du Nord-Est Marne, du Nord-Est Ardennes et du Nord-Est Haute-Marne et des caisses primaires d’assurance maladie de l’Aisne et des Ardennes est rejeté.

Article 3 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Champagne-Ardenne, en date du 11 février 2010, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Jean B, aux caisses primaires d’assurance maladie de l’Aisne et des Ardennes, aux médecins-conseils chefs de service des échelons locaux de l’Aisne, du Nord-Est Aube, du Nord-Est Marne, du Nord-Est Ardennes et du Nord-Est Haute-Marne, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Champagne-Ardenne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Marne, à l’agence régionale de santé de Champagne-Ardenne, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 20 janvier 2011, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r LEON, et M. le D^r FANI, membre titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD et M. le D^r WEILL, membres titulaires, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 5 avril 2011.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER