ANNEXE 1
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AVIS AU COMITÉ DE PROTECTION DES PERSONNES POUR UNE RECHERCHE MENTIONNÉE AU 3° DE L'ARTICLE L. 1121-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

PROMOTEUR :
Nom, raison sociale, sigle :
Nom du responsable :
Adresse complète :
Téléphone :
Email :
INVESTIGATEUR COORDONATEUR :
Nom, prénom :
Qualité :
Adresse complète :
Téléphone :
Email :
RECHERCHE :
Intitulé de la recherche :
Numéro d'enregistrement :
Nombre de personnes susceptibles d'être incluses dans la recherche :
La recherche fait-elle appel :

-à l'exploitation de données existantes (SNIR-AM, SNDS, dossiers, ...) ? □
-au recueil d'échantillons biologiques ? □

Design de la recherche :

-transversale □
-cohorte □
-étude cas-témoin □

Date :
Signature :