ANNEXE I
LISTE DES INFORMATIONS ET PIÈCES À FOURNIR POUR LES DEMANDES DE DÉROGATION À L'INTERDICTION DU TRAVAIL DE NUIT POUR LES JEUNES TRAVAILLEURS
(article 4 du décret n° 2017-1473 du 13 octobre 2017)

I.-Renseignements relatifs à l'armateur

1° Nom (nom, raison sociale, adresse, pays) :
2° En qualité de :
3° Téléphone :
4° Courriel :

II.-Renseignements relatifs au navire

1° Nom du navire :
2° Numéro d'immatriculation :

III.-Renseignements relatifs à l'identité et à la domiciliation de l'intéressé

1° Nom et prénoms :
2° Adresse :
3° Téléphone :
4° Courriel :

IV.-Informations à renseigner

1° La nature et la durée du contrat d'apprentissage, du contrat de professionnalisation ou de la convention de stage.

V.-Pièces ou éléments à fournir

1° Une copie du tableau de service établi par le capitaine du navire conformément aux dispositions prévues pour les navires de pêche par l'article 20 du décret du 31 mars 2005 susvisé ;
2° Le certificat médical d'aptitude à la navigation mentionné aux articles L. 5521-1 et L. 5549-1 du code des transports ;
3° Une copie d'un titre d'identité en cours de validité ou un extrait de naissance de moins de trois mois. Dans le cas où l'intéressé ne peut pas fournir un des documents précités, son numéro national d'identification de gens de mer.