Entrée en vigueur le 24 avril 2021
Est codifié par : Décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985
Modifié par : Décret n°2021-491 du 21 avril 2021 - art. 1
I. ― Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 sont déterminés d'après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7.
Cette liste peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstances spéciales ou par certaines catégories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur spécialisation. Elle détermine, en pareil cas, les conditions d'application de ces majorations.
La liste peut également comporter des prescriptions de nature à faciliter le contrôle médical de certains actes.
Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent I, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation.
I bis. ― La procédure d'inscription sur la liste prévue aux articles L. 162-1-7 et L. 162-1-8 s'applique aux actes innovants nécessaires à l'utilisation ou à la prise en charge par l'assurance maladie d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro pour lesquels la Haute Autorité de santé a prononcé en application du c du 2° de l'article R. 162-52-1 une amélioration du service attendu majeure, importante ou modérée.
II. ― Avant de procéder aux consultations rendues obligatoires par l'article L. 162-1-7, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie informe de son intention d'inscrire un acte ou une prestation, d'en modifier les conditions d'inscription ou de procéder à sa radiation les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l'Union nationale des professionnels de santé, les organisations représentatives des professionnels de santé autorisés à pratiquer l'acte ou la prestation et les organisations représentatives des établissements de santé.
L'avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire est rendu dans un délai de vingt et un jours à compter de la date à laquelle elle a été saisie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Passé ce délai, l'avis est réputé rendu.
Cet avis est adressé aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, ainsi qu'aux autres personnes morales mentionnées au premier alinéa du présent II.
III. ― La décision d'inscription d'un acte ou d'une prestation mentionne les indications thérapeutiques ou diagnostiques tenant compte notamment de l'état du patient ainsi que les conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.
L'Union nationale des caisses d'assurance maladie définit le tarif de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles de hiérarchisation établies par le Haut Conseil des nomenclatures mentionné au IV de l'article L. 162-1-7. Lorsque l'acte ou la prestation constitue une alternative à des actes ou prestations déjà inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie évalue l'opportunité de l'inscription de l'acte ou de la prestation et définit, le cas échéant, son tarif au regard des coûts de mise en oeuvre comparés de ces différents traitements.
La décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sur les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription ou leur radiation, accompagnée des avis mentionnés au II ci-dessus et d'une estimation chiffrée de son impact financier, est transmise aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Les ministres compétents peuvent s'opposer à la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie dans un délai de vingt et un jours. Ce délai est ramené à quinze jours, lorsque l'acte ou la prestation est nécessaire à l'utilisation d'un produit inscrit à la liste prévue à l'article L. 165-1 pour lequel l'amélioration du service attendu ou rendu est majeure ou importante, au sens des articles R. 165-11 et R. 165-11-1. Passés ces délais, la décision est réputée approuvée.
L'opposition des ministres compétents est motivée et notifiée à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les ministres en informent la Haute Autorité de santé et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, ainsi que les autres personnes morales mentionnées au premier alinéa du II ci-dessus.
Le moyen tiré de la méconnaissance de l'obligation d'information préalable prévue à l'article R. 162-52 du CSS manquant en fait, venons-en au cœur de la requête. La nouvelle classification porterait atteinte à l'indépendance professionnelle des pharmaciens, protégée par l'article R. 4123-9 du code de la santé publique 1 , […] et en mettant, tout de même, à leur charge le versement d'une somme de 200 euros chacun au profit de l'UNCAM au titre de l'article L. 761-1 du CJA. 2 Rappelons que l'article L. 162-1-7 du CSS prévoit que « (…) L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, […]
Lire la suite…[…] Vu l'article R.162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 22-2 et 22-6 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
[…] Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 22-2 et 22-6 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
[…] que la seule exception est celle où le malade, sorti avant le vingtième jour, fait l'objet d'une surveillance par un autre médecin ; qu'en l'espèce, trois assurés sociaux avaient subi une opération cotée à des coefficients supérieurs à 15 ; qu'en estimant que les honoraires de surveillance exercée par un autre praticien pendant la période de vingt jours devaient faire l'objet d'une facturation quand bien même les patients étaient restés hospitalisés, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article R 162-52 du Code de la sécurité sociale et les articles 8, 10, 20 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
[…] ce code par voie conventionnelle »). 2 N° 2004-810 relative à l'assurance maladie. 3 En vertu de l'article L. 182-2-1 du même code. 4 Convention prévue par l'article L. 162 -14 du code de la sécurité sociale . 1 Ces conclusions […] Les requérants font valoir que le législateur aurait dérogé à la compétence tarifaire des partenaires conventionnels par des dispositions insuffisamment claires et précises et en 5 Article L. 162 -1-7 et III de l'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale […]
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