Entrée en vigueur le 1 octobre 2011
Modifié par : Décret n°2011-1209 du 29 septembre 2011 - art. 1
Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, à l'origine de sommes indûment perçues, l'unité de coordination transmet, par tout moyen permettant de rapporter sa date de réception, le rapport de contrôle aux caisses qui ont supporté l'indu et leur demande la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures contrôlées. Simultanément, l'unité de coordination procède de même pour les sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Les caisses transmettent ces informations à l'unité de coordination dans un délai de deux mois à compter de sa demande.
La caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1 fait connaître à l'unité de coordination, dans un délai de deux mois à compter de sa demande, le montant des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle et, si le contrôle porte sur des activités, des prestations en particulier ou des ensembles de séjours présentant des caractéristiques communes, les recettes annuelles d'assurance maladie au titre de l'année civile antérieure au contrôle afférentes à ceux-ci.
Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission de contrôle et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport mentionné à l'article R. 162-42-10, le cas échéant les observations de l'établissement, le montant maximum de la sanction encourue, déterminé conformément à l'article R. 162-42-12 et un avis sur les observations présentées par l'établissement.
[…] est insuffisamment motivée, en méconnaissance de l'article L. 166-22-18 du code de la sécurité sociale ; que, faute pour l'agence de produire les montants communiqués par l'unité de coordination technique de la caisse primaire d'assurance maladie en application de l'article R. 162-42-11 du code précité, la décision attaquée, qui se fonde sur des sommes invérifiables, a prononcé des sanctions en méconnaissance de l'article R. 162-42-12 du même code ; […] en ce qu'elles prévoient un tirage au sort des échantillons, violent les dispositions de l'article L. 162-22-18 de ce code dès lors qu'elles induisent une sanction totalement disproportionnée au regard des manquements constatés ; […] R. […]
[…] du 11 septembre 2012 […] — la procédure décrite à l'article R. 162-42-11 du code de la sécurité sociale a été violée : il n'a jamais obtenu la moindre information précise sur les éléments transmis par les organismes d'assurance maladie ni sur le respect de cette procédure ; […] en application des articles L. 162 -22-18, R. 162-42 -12 et R. 162-42 -13 du code de la sécurité sociale , […] qu'aux termes de l'article R. 162 -32 du code de la sécurité sociale , […] qu'aux termes de l'article R.162-42 […]
[…] — l'unité de coordination prévue à l'article R. 162-42-11 du code de la sécurité sociale n'a jamais remis de rapport de synthèse ni même, […] Considérant qu'aux termes de l'article 1 er de la loi du 11 juillet 1979 : « Les personnes physiques ou morales ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent. […] qu'aux termes de l'article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale alors applicable : « La sanction envisagée et les motifs la justifiant sont notifiés à l'établissement par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. […] Elle recouvre ce montant dans les conditions prévues au septième alinéa du IV de l'article L. 162-1-14. » ;