Entrée en vigueur le 1 avril 2026
Modifié par : Décret n°2026-228 du 30 mars 2026 - art. 1
I.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul de la prise en charge des frais de santé en cas de maladie est plafonnée à 32 euros dans les cas suivants :
1. Pour les actes inscrits sur la liste mentionnée à l'article R. 162-52 qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros.
2. Pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu'il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté d'un coefficient égal ou supérieur à 60 ou d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros.
3. Pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées au 2 et en lien direct avec elle.
Dans les cas mentionnés aux 2 et 3 ci-dessus, la participation de l'assuré est due au titre des frais d'hospitalisation.
Dans le cas mentionné au 1 ci-dessus, lorsqu'au cours d'une même consultation sont réalisés par un même praticien et pour un même patient plusieurs actes affectés soit d'un coefficient égal du supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros, la participation de l'assuré pour l'ensemble de ces actes est réduite au montant défini au premier alinéa du présent I.
Pour l'application de ces dispositions, les coefficients ou les tarifs des actes peuvent se cumuler lorsque ces actes sont réalisés dans le même temps, par le même praticien et pour le même patient. Les conditions d'application de ces dispositions sont fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Lorsque le cumul concerne un acte affecté d'un coefficient et un acte affecté d'un tarif, la participation de l'assuré est égale au montant défini au premier alinéa du présent I lorsque le montant en euros résultant de ce cumul est égal ou supérieur à 120 euros.
II.-La participation de l'assuré est supprimée :
1. Pour les actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons mentionnés dans la liste des actes et prestations pris en charge ou admis au remboursement par l'assurance maladie prévue à l'article R. 162-52 qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros ; cette suppression ne dispense pas du versement du montant de la participation due par l'assuré au titre des autres actes pratiqués à l'occasion de la consultation ou des frais intervenus au cours de l'hospitalisation.
2. Pour les frais de transport d'urgence entre le lieu de prise en charge de la personne et l'établissement de santé, en cas d'hospitalisation mentionnée au 2 du I ainsi que, en cas d'hospitalisation mentionnée au 3, pour les frais de transport entre les deux établissements ou entre l'établissement et le domicile en cas d'hospitalisation à domicile.
Pour l'application des dispositions du 1 ci-dessus, les coefficients ou tarifs de chacun des actes mentionnés ne peuvent être cumulés.
III.-Le tarif ouvrant droit à réduction est revalorisé chaque année conformément à l'évolution du tarif moyen pondéré afférent aux actes de la classification commune des actes médicaux constaté par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie à la fin de l'année précédente.
IV.-La participation de l'assuré n'est ni réduite ni supprimée pour les frais de prothèses dentaires, d'examens de biologie médicale et d'actes d'anatomo-cyto-pathologie sauf si ces actes sont dispensés dans le cadre d'une hospitalisation prévue aux 2 ou 3 du I ci-dessus.
V.-La participation de l'assuré est supprimée dans les cas suivants :
1. Pour les frais d'acquisition des prothèses oculaires et faciales, des orthoprothèses et des véhicules pour handicapés physiques figurant sur la liste prévue par l'article L. 165-1.
2. Pour les frais afférents à la fourniture du sang humain, du plasma ou de leurs dérivés et de la fourniture du lait humain.
3. Pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation à compter du trente et unième jour d'hospitalisation consécutif.
[…] 8 Article 5.2 : Augmentation ultérieure des cotisations 9 Article 5.3 : Versement santé 9 Article 6 : Garanties 9 Article 7 : Organisme assureur 9 Article […] Les collaborateurs qui bénéficient, […] d'une couverture collective relevant de l'un ou l'autre des dispositifs suivants ( article D. 911-2 3° du Code de la sécurité sociale ) : Dispositif de remboursement de « frais de santé » remplissant les conditions mentionnées au II, […] R . 871-1 et R […]
Lire la suite…[…] en application de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale. […] en application des articles R.2262-1, […] DISPOSITIONS RELEVANT DU RÉGIME DE « REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTÉ » OBJET DU RÉGIME Le régime « frais de santé » a pour objet de couvrir le remboursement des dépenses de santé engagées par les salariés et leurs ayants droit dument affiliés au contrat et bénéficiant à ce titre de la garantie. […] Cas Optique 1 – gestion directe OPTIQUE Nature des frais NIVEAUX D'INDEMNISATION Conventionné Non conventionné Equipements 100 % Santé (*) Monture de Classe A : Adulte et Enfant de 16 ans et + (**) 100 % des frais restant à charge après intervention de la Sécurité sociale, […]
Lire la suite…[…] Aux termes de l'article R. 612-6 du code de justice administrative : « Si, malgré une mise en demeure, […] 16. Aux termes du deuxième alinéa de l'article D. 162-8 du code de la sécurité sociale : « Ces dotations participent au financement de ces missions dans la limite des dépenses y afférentes à l'exclusion de la part incombant à d'autres financeurs en application de dispositions législatives ou réglementaires et de celle déjà supportée par l'assurance maladie en application des dispositions législatives ou réglementaires relatives à la prise en charge des soins ». Selon le I et le II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, […] aux termes du II de l'article R. 160-16, […]
[…] aux termes de l'article D. 162-6 du même code : « Peuvent être financées par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-13 les dépenses correspondant aux missions d'intérêt général suivantes : (…) 2° La participation aux missions de santé publique mentionnées ci-dessous : (…) j) L'aide médicale urgente constituée des missions des services d'aide médicale urgente mentionnées aux articles R. 6311-2 et R. 6311-3 du code de la santé publique et de l'ensemble des interventions des structures mobiles d'urgence et de réanimation mentionnées au 2° de l'article R. 6123-1 du même code, […] selon le I et le II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, […] aux termes du II de l'article R. 160-16, […]
[…] D'une part, il résulte des dispositions combinées des articles L. 162-23-15 et D. 162-6 du code de la sécurité sociale qu'une dotation annuelle forfaitaire destinée au financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation est versée aux établissements publics de santé pour le financement de l'aide médicale urgente, laquelle comprend notamment les interventions des structures mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) mentionnées au 2° de l'article R. 6123-1 du code de la santé publique. […] D'autre part, selon le I et le II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, […] En outre, aux termes du II de l'article R. 160-16, […]
[…] 9 Article 5.2 : Augmentation ultérieure des cotisations 9 Article 5.3 : Versement santé 9 Article 6 : Garanties 10 Article 7 : Organisme assureur 10 Article […] Les collaborateurs qui bénéficient, […] d'une couverture collective relevant de l'un ou l'autre des dispositifs suivants ( article D. 911-2 3° du Code de la sécurité sociale ) : Dispositif de remboursement de « frais de santé » remplissant les conditions mentionnées au II, […] R . 871-1 et R […]
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