Entrée en vigueur le 1 janvier 2025
Modifié par : Décret n°2024-1267 du 31 décembre 2024 - art. 1
Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis de la commission de contrôle.
Le directeur général de l'agence régionale de santé calcule le taux d'anomalies défini comme le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon ainsi que, le cas échéant, de la minoration mentionnée au septième alinéa de l'article L. 133-4, et, d'autre part, des sommes dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l'échantillon.
La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles de séjours ayant fait l'objet du contrôle multiplié par le taux d'anomalies.
Le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon ainsi que, le cas échéant, de la minoration mentionnée au septième alinéa de l'article L. 133-4. Le montant de la sanction est inférieur à la limite de 5 % de la totalité des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle.
Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement les sommes versées en application des articles L. 162-22-4 et L. 162-22-5 et du II de l'article L. 162-23-8 du code de la sécurité sociale.
[…] Le Centre hospitalier de Briey expose que la CPAM n'a pas respecté les préconisations du ' Guide du contrôle interne » en ce qu'elle a systématiquement, sous couvert d'erreurs de codage, sous-valorisé certaines prestations, et refusé de reprendre les codages appropriés, notamment sur les soins relatifs à la dénutrition ; qu'il verse au dossier un tableau de synthèse reprenant les désaccords avec la CPAM ; qu'en tout état de cause les conditions de l'application des sanctions prévues par les dispositions de l'article R 162-35-4 du code de la sécurité sociale ne sont pas remplies.
[…] une prétendue illégalité des dispositions de l'article R. 162-35 -1 du code de la sécurité sociale relatives à la composition de l'unité de coordination régionale du contrôle externe chargée d'élaborer le projet de programme de contrôle régional annuel de l'agence régionale de santé. […] En ce qui concerne l'exception d'illégalité de l'instruction DGOS/ R /2010/201 […] en application des articles L. 162 -22-6 et R. 162 -32- 4 du code de la sécurité sociale , […] Aux termes de l'article R. 162-35-4 du code de la sécurité sociale […]
[…] notamment en ce qui concerne son montant, en méconnaissance des dispositions de l'article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale ; […] — la sanction financière présente un caractère disproportionné ; les manquements relevés sont dépourvus de caractère réitéré en méconnaissance des dispositions de l'article R. 165-32-4 du code de la sécurité sociale, […] Il ressort des pièces du dossier que la décision attaquée mentionne les dispositions législatives et réglementaires sur lesquelles elle se fonde, notamment les articles L 162-23-13, R.162-35-3 et R.162-35-4 du code de la sécurité sociale. […] en application des dispositions du II de l'article R. 162-35-5 du code de la sécurité sociale, précitées, […]